Doctor Miguel Such

La válvula aórtica es la “compuerta” que permite que la sangre salga del corazón en cada latido (se abre) e impide que vuelva a entrar de nuevo en el corazón cuando este se relaja (se cierra). Esta válvula está formada por tres velos que son los que al separarse o unirse permiten salir o no a la sangre. Pero en un 2% de la población, los velos de esta válvula son sólo dos, creándose lo que llamamos “VÁLVULA AÓRTICA BICÚSPIDE”.

Hace más de 20 años, un grupo de investigadores de la Facultad de Biológicas de la Universidad de Málaga liderado por el Prof. Sans Comas, encontraron una alta proporción de estas válvulas bicúspides en una cepa de hamster que se estudiaban por anomalías de las arterias coronarias, cuya proporción fue incrementándose al cruzarse repetidamente entre ellos, demostrando en repetidos trabajos la importancia de la herencia en este problema. A este grupo nos unimos los cirujanos cardiovasculares Dr. Arqué Gibernau y yo mismo intentando aplicar los hallazgos animales a los pacientes de cirugía cardiaca. Fruto de esta colaboración han sido trabajos recientemente publicados que han cambiado el concepto que hasta ahora se tenía de esta enfermedad. En los últimos dos años, la Unidad del Corazón del Hospital Clínico y su Centro de Investigación Cardiovascular y la Unidad del Corazón del Hospital Xanit Internacional, el INSTITUTO CARDIOTECNOLÓGICO ANDALUZ, han sumado sus esfuerzos al grupo, permitiendo aumentar su capacidad investigadora, combinando los estudios en animales con los datos obtenidos de los pacientes diagnosticados por los cardiólogos y los intervenidos por los cirujanos cardiovasculares. Hemos desarrollado varias líneas de investigación simultáneas para cubrir los campos de la herencia, la histología, biología molecular, genómica y proteómica.

Con fecha 28 de octubre de 2010, la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía ha concedido una importante financiación para los proyectos “La Dilatación Aórtica Asociada A la Válvula Aórtica Bicúspide Un Estudio Clínico y Experimental” y “Estudio del Sustrato Genético de la Muerte Súbita Cardiaca Asociada A Anomalías Congénitas de las Arterias Coronarias”. Esto va a permitir un aumento de personal investigador a tiempo completo y acentuar aún más nuestro liderazgo internacional en el estudio y tratamiento de esta enfermedad.

La válvula aórtica bicúspide es la anomalía congénita más frecuente (2% de la población) y sube hasta el 20 % en los familiares de primer grado de los portadores de esta anomalía. Estas válvulas funcionan habitualmente sin problemas durante muchos años, pero degeneran y necesitan ser sustituidas por válvulas artificiales (prótesis). Pero además, muchos de estos pacientes desarrollan aneurismas de aorta, que hay que vigilar para evitar sus complicaciones, especialmente la rotura total o parcial de la aorta.

Hace algunos años, comenzamos a reparar en vez de cambiar estas válvulas bicúspides, evitando con ello las prótesis y sus problemas, aprovechando la intervención para sustituir tambión la pared de la aorta cuando empezaba a dilatarse para evitar los aneurismas. Ahora sabemos como intentar evitar la dilatación, y los proyectos de investigación nos deben aportar datos para el diagnóstico precoz y los mecanismos que la producen, evitando con ello muertes súbitas, a veces asociadas con anomalías coronarias.

Pero lo más importante, es haber creado en nuestro país, en Málaga, un equipo multidisciplinar formados por especialistas en : Anatomía y Embriología animal, Biología Molecular, Genética, Proteómica, Cardiología Clínica, Cardiología Congénita Pediatra y del Adulto, Ecocardiografía, Hemodinámica y Cirugía Cardiovascular, trabajando en un mismo objetivo con pacientes que son enviados de lugares cada vez más distantes, lo que nos permite aumentar las posibilidades de investigación y aplicar nuestros avances en diagnóstico y tratamiento a una población cada vez mayor. La implicación en la investigación de un gran hospital privado, el HOSPITAL XANIT INTERNACIONAL de Benalmádena (Málaga) , permite a pacientes sin cobertura en la sanidad pública, así como a la población de Gibraltar y otros paises, estar incluidos en los estudios y tratamientos avanzados que proporciona nuestro grupo.

En una web recientemente visitada, he comprobado una vez más, la enorme confusión existente en la información sobre las varices, mezclando en la misma palabra procesos diversos con tratamientos muy diferentes.

En primer lugar, debemos separar estética con salud. Hablar en la misma página de “arañas vasculares” y de “insuficiencia venosa” como un mismo proceso “varices” es como mezclar las manchas solares de los jóvenes con el melanoma del adulto. Y parece que cualquier tratamiento sirve para cualquier caso y con los mismos resultados. Así que voy a intentar “separar cosas” para que ese enorme número de pacientes sepa de entrada si su problema es estético o vascular y conozca lo que puede ofrecerle cada tratamiento y sobre todo, la duración del resultado. Una información “contrastada” es difícil en la mayoría de los tratamientos “alternativos”, ya que no existen estudios “científicos” que permitan conocer datos “independientes”. Abundan en cambio los artículos “pseudocientíficos” publicados muchas veces por los que realizan los propios tratamientos, sin otros estudios posteriores que avalen sus resultados.

El término “varices” cuando hablamos de un “problema circulatorio” en las piernas debe referirse únicamente a la “insuficiencia venosa” que es la rotura de las válvulas que hacen que la sangre en las venas SOLO pueda circular hacia arriba, hacia el corazón. Cuando estas válvulas se rompen, la sangre tiende a “caer” hacia los pies cuando estamos sentados o en pie, lo que dilata las venas y comienza el problema. Los mecanismos están bien explicados en el artículo de esta misma página “Cuestiones sobre varices”.

Las venas dilatadas de los embarazos, venas señaladas en la cara posterior del muslo, venas de los deportistas, etc., no tienen por qué ser varicosas, ya que su dilatación puede estar provocada por un problema ajenos a la propia vena, y lo que hay que tratar es la causa que dilata las venas, y esta volverá a ser normal. Hay venas dilatadas que no solo no son varicosas, sino que suponen el “drenaje” de venas varicosas, evitando problemas más graves. Quitar estas venas confundiéndolas con las auténticas varices solo consiguen aumentar el problema. Ocurre igual con las llamadas “perforantes” o “comunicantes” que casi siempre intentan compensar la insuficiencia venosa, pero que con el tiempo pueden ser insuficientes y ser causante de nuevas varices si no se eliminan.

Las “arañas vasculares” o “capilares cutáneos”, no tienen relación con el sistema venoso y no deberían mezclarse, ya que se trata de un problema exclusivamente estético y no de salud.

En definitiva, ante tanta confusión, hay que buscar sobre todo un “DIAGNOSTICO” adecuado y preciso, única garantía de éxito para eliminar el problema. El tiempo y estudios realmente científicos y contrastados por grupos distintos nos darán la medida del éxito de las nuevas alternativas no quirúrgicas que están apareciendo, y tendrán que pasar 10, 15 o 20 años para conocer el porcentaje de pacientes que sigue sin varices. Esto ocurrió con una técnica muy prometedora llamada “CHIVAS”, pero que los estudios demostraron que casi una tercera parte de los pacientes (un 30%) volvían a tener varices severas a los 5 años de la cirugía, lo que la desaconsejaban como método “definitivo”.

Cuando intentamos escribir de forma “divulgativa”, es inevitable incurrir en imprecisiones al agrupar diversos problemas en un mismo epígrafe. Pero en las varices, hablar de “estética” y de “enfermedad” como un problema único, puede ocasionar confusiones inaceptables.

Una de las prioridades al abrir esta página, fue tratar de aclarar un tema tan confuso para pacientes y muchos médicos como es el de las varices en las piernas. La explicación detallada del problema puede encontrarse en el artículo “CUESTIONES SOBRE VARICES” en esta misma página.

En enero de 2009 se cumplieron 20 años del inicio de una nueva metodología para la erradicación “definitiva” de las varices esenciales: la microcirugía. La técnica fue iniciada y desarrollada por el Profesor Harry Schanzer  (http://www.drschanzer.com/) en el Hospital Mount Sinai de New York, con quien pude compartir conocimientos durante mi estancia en dicho centro, iniciando la técnica al regreso a nuestro país. Las principales novedades aportadas consisten en la realización de cortes mínimos para el acceso a los cayados de las safenas y comunicantes insuficientes, y la extracción de las venas varicosas mediante la disección cuidadosa de las mismas, evitando introducir instrumentos bajo la piel para minimizar los daños y con ello evitar dolores postoperatorios, acelerando además la recuperación funcional y laboral de los pacientes. Esto puede conseguirse gracias a un minucioso estudio ecocardiográfico que localice previamente “los objetivos” de la cirugía. Eliminar todas las insuficiencias es lo que garantiza los resultados a largo plazo y la eliminación definitiva de las varices.  Sus principales ventajas estriban en:

1. Recuperación inmediata, comenzando a caminar a las 12 horas de la cirugía.

2. Ausencia absoluta de dolor postoperatorio

3. Ausencia a corto plazo de cicatrices.

4. Posibilidad de combinar con cirugía de úlceras venosas.

Desde 1989, he intervenido a más de 2000 pacientes con esta técnica, con un seguimiento de 20 años en los primeros pacientes. La revisión realizada, muestra un índice de recidivas de alrededor del 1% en el primer año tras la cirugía.  La causa principal fue la presencia de venas insuficientes no diagnosticadas previamente. La segunda causa fue por comunicantes diagnosticadas y no localizadas. La mayoría de estas recidivas precoces se resolvieron con nueva cirugía. Los pacientes seguidos durante estos 20 años han permanecido mayoritariamente sin insuficiencia venosa residual, con aparición de varices superficiales a lo largo de los años que han representado sobre todo un problema estético, y que han podido resolverse, cuando los pacientes así lo han requerido, con métodos no invasivos, como esclerosis o laserterapia. En estos años, 43 de los 2000 pacientes han sido reintervenidos eliminando las nuevas insuficiencias o una safena no insuficiente en la primera intervención. Aquellos que presentaban algún grado de insuficiencia venosa profunda previa a la cirugía, han necesitado compresión elástica permanente para mantener el resultado de la cirugía, con un resultado a 20 años en consonancia con el cumplimiento del tratamiento.

CONCLUSIÓN: La microcirugía como técnica para la eliminación definitiva de las varices por insuficiencia venosa periférica, ha demostrado un alto índice de eficacia, que ha permitido a la mayoría de los pacientes permanecer libres de varices a lo largo de los 20 años de seguimiento.

El síndrome de Marfan es una enfermedad hereditaria en la que varios genes (la mayoría conocidos) presentan mutaciones que son la causa de los problemas. Los genes son como el “libro de instrucciones” de los tejido que forman nuestro organismo. Si le “faltan paginas” a este libro, algunas proteinas no pueden fabricarse, y los tejidos presentan un “defecto de fábrica” que en función a su importancia pueden provocar distintos grados de problemas. En el caso del síndrome de Marfan, la mutación impide que se fabriquen unas proteinas llamadas fibrilinas, cuya misión aún no conocemos por completo, pero que producen los trastornos de estos pacientes que se resumen en problemas cardiovasculares (aneurismas y disección de aorta), problemas oculares (luxación del cristalino) y problemas articulares (ligamentos elásticos pero sin consistencia). Además, en muchos casos, producen un aspecto externo que los hace reconocibles como personas altas, delgadas, con manos y pies muy grandes y forma de la cabeza alargada.

La supervivencia de estos pacientes está determinada principalmente por la severidad de la afectación cardiovascular. La patología aórtica es la causa más frecuente de muerte. Por otro lado, la afectación ocular puede ocasionar complicaciones muy graves que conllevan incluso la ceguera, por lo que la monitorización oftalmológica es necesaria para mejorar la agudeza visual y prevenir complicaciones.

Aunque con menor impacto en la supervivencia, pero muy importante para la calidad de vida, frecuentemente los afectados presentan problemas traumatológicos derivados de su laxitud ligamentosa, incluyendo escoliosis, luxaciones articulares, etc. Además, los afectados por esta enfermedad demandan consejo genético sin que encuentren una respuesta adecuada en el momento actual.

La Unidad de Marfan (Canalmarfan.org) del Instituto Cardio-Tecnológico Andaluz (ICTA) localizada en el Hospital Xanit Internacional de Benalmádena, Málaga, pretende sobre todo incidir en el diagnóstico de los problemas y en la prevención de las complicaciones, especialmente las que pueden comprometer la supervivencia de estos pacientes, en estrecha colaboración con el grupo de investigación de la aorta de la Facultad de Biología de la Universidad de Málaga cuyos trabajos permiten iniciar nuevas vías de tratamiento.

Diagnosticar cualquier aneurisma en sus fases iniciales permite actuar antes de que exista el riesgo de ruptura (muchas veces fatal). Pero la mayor novedad, y posiblemente la aportación más novedosa, es la posibilidad de iniciar tratamientos precoces que detengan o ralenticen el crecimiento de estos aneurisms, evitando o retrasando intervenciones importantes.

La experiencia conseguida por nuestro grupo en los últimos años, ha hecho posible la implantación de la UNIDAD DE MARFAN en este centro de alta tecnología que permite un acceso inmediato de los pacientes a los profesionales, así como la realización inmediata de las exploraciones necesarias, incluidos los test genéticos para el diagnóstico, y el consejo genético tan importante en problemas hereditarios familiares.

El equipo médico del Instituto Cardio-Tecnológico Andaluz (ICTA) ha implantado por primera vez en la medicina privada de España, una prótesis aórtica sin necesidad de cirugía. Esta técnica permite solucionar la estenosis aórtica sin necesidad de anestesia ni quirófano, ya que todo el proceso se realiza a través de una punción en la pierna del paciente, lo que disminuye de forma importantísima los riesgos.

Este procedimiento se venía realizando únicamente en Hospitales Públicos avanzados, siendo el Hospital Clínico de Málaga el primero de España en número de casos realizados. Todos los miembros del ICTA trabajamos en este centro público, lo que nos ha permitido trasladar nuestra experiencia a la Medicina Privada, lo que abre las posibilidades de esta técnica pionera a todos los pacientes que puedan necesitarla sin limitaciones.

El implante de “Prótesis Percutáneas” o “Prótesis Transcatéter” que es el nombre técnico del procedimiento, precisa de la estrecha colaboración de las Cuatro Secciones que componen la Unidad del Corazón del ICTA: Cardiología Clínica, Hemodinámica, Cirugía Cardiaca y Arritmias.

Cualquier consulta sobre este tema puede ser realizada a través de esta WEB.

CIRUGÍA VASCULAR EN EL PIE PARA EVITAR AMPUTACIONES

El depósito de colesterol en las arterias, la “arteriosclerosis”, es la principal causa de alteraciones en el riego sanguíneo. Cualquier arteria del cuerpo podría verse afectada, pero esta enfermedad se localiza con mayor frecuencia en el corazón y en las piernas. En el primer caso, se afectan las “coronarias”, que son las que riegan el corazón y permiten que se contraiga sin cesar y con la fuerza necesaria. La gravedad de los problemas que provocan, es evidente y por ello los esfuerzos en su prevención y tratamiento son máximos. Sin embargo, la obstrucción de las arterias de las piernas no reciben tanta atención, y sin embargo son la principal causa de amputaciones en nuestro país.

En el documento “La claudicación intermitente o la enfermedad del escaparate” de esta WEB, se explican los signos para reconocer el problema, al menos en fases avanzadas. Hoy quiero abordar las posibilidades de tratamiento en su fase terminal, cunado la amputación es inminente.

La mejor opción para recuperar el riego sanguíneo en las piernas, es la realización de lo que llamamos “by-pass”, palabra de difícil traducción, aunque podríamos llamarlo “derivación” o “puente”. Se trata de conectar “un tubo”, que puede ser una vena o un tubo sintético, en la arteria principal antes de la obstrucción que produce el problema. El otro extremo se conecta en un segmento sano pasada la lesión, con lo que la sangre vuelve a fluir igual que antes, recuperándose el riego. Así conseguimos que gran número de personas puedan volver a tener una movilidad normal cuando a pesar de la medicación se encontraban limitadas. Pero la arteriosclerosis es una enfermedad progresiva, y muchas veces se van afectando zonas más extensas de las arterias de la pierna, haciendo imposible encontrar una parte “sana” donde conectar el extremo distal del by-pass. En estos casos, la cirugía no tiene posibilidades y la falta de riego produce dolores en aumento y finalmente gangrena, que lleva a la amputación.

Hace 10 años, comenzamos un programa para intentar “salvar esas piernas de la amputación” (descrito ya en inglés como “limb salvage”). El primer paso consiste en identificar “algún” segmento más o menos sano en alguna arteria diferente a las que se utilizan habitualmente para los “by-pass”, como son las que se encuentran en los alrededores del pie. Para ello hay que realizar lo que llamamos “arteriografías selectivas” que consisten en llevar contraste a estas zonas que generalmente no se estudian, ya que la sangre, y por tanto el contraste, tardan mucho y llegan con dificultad a ellas, debido precisamente a las obstrucciones generalizadas. En los casos el los que fue imposible ver algún vaso, utilizamos la técnica de los ultrasonidos, el “Dóppler”, para localizar algún segmento con flujo. A partir de ahí, diseñamos una operación específica para cada paciente.

Lo principal para tener éxito, es disponer de una “vena” del propio paciente, ya que los tubos sintéticos se obstruirían con rapidez. Lo segundo, es encontrar el camino más corto para llevar sangre al pie, ya que la longitud influye en los resultados.

Creemos que es importante que el cirujano tenga experiencia en cirugía de las coronarias, ya que el tamaño de las arterias y de las suturas necesarias son similares a las utilizadas en el corazón, y la técnica para el by-pass debe ser exactamente la misma que utilizamos para las coronarias. Hay que utilizar también las lupas de aumento (habituales en la cirugía de las coronarias y que permiten hasta 4,5 aumentos) que permiten la exactitud necesaria en cada punto, porque cualquier imperfección que limite el paso de sangre podría provocar el fracaso de la cirugía.

Todos los pacientes acudieron con el diagnóstico de “isquemia terminal” y todos estaban pendientes de amputación. Solo en dos casos la piel estaba intacta en el pie, Los demás presentaban diversos grados de gangrena, con o sin infección sobreañadida. A todos se informó de la complejidad de la operación y del porcentaje de éxito previsible.

Cada operación de las que hemos realizado en estos años ha sido absolutamente diferente a las demás. En algunos casos, hemos podido realizarla justo antes de llegar al tobillo. En el resto, hubo que abordar directamente el pie. Conseguimos algún segmento de vena utilizable en la misma pierna del by-pass en todos los pacientes excepto en uno, que venía con todas las venas inutilizadas por múltiples operaciones previas, por lo que utilizamos la vena safena de la otra pierna “la sana”. En varias ocasiones, tuvimos que modificar el plan inicial ante la imposibilidad de “coser” la arteria debido a que el calcio ocupaba casi la totalidad del interior del vaso, pero consiguiendo siempre encontrar cerca algún otro punto para el by-pass.

Una vez reestablecido el flujo de sangre, hubo que “limpiar” ampliamente la zona de gangrena en los pacientes con infección añadida, que fueron más de la mitad de ellos.

RESULTADOS

El porcentaje de “piernas salvadas” fue inferior al 70%. En 2 casos, el by-pass dejó de funcionar antes del alta del paciente y hubo que amputarle en el mismo ingreso. En el resto de “fracasos”, la gangrena estaba tan avanzada, que a pesar de un buen flujo de sangre, la infección siguió avanzando, poniendo en peligro la vida de los pacientes, lo que hizo inevitable la amputación posterior.

Pero lo más importante, e incluso sorprendente para nosotros, es que todos los pacientes que recibieron el alta con el by-pass funcionando y las lesiones de la piel cerradas, han conservado su pierna. Algunos han fallecido en estos años por otros problemas (la mayoría son de edad avanzada), pero TODOS han conservado su by-pass con buen flujo a pesar del avance de la arteriosclerosis. Creemos que la presión de la sangre en arterias muy pequeñas ayuda a mantener siempre abierta alguna salida, condición indispensable para que funcione.

El principio en el que se basa esta cirugía “in extremis” es conocido desde hace tiempo, y es el llamado “By Pass a segmento arterial aislado”. Consiste en llevar flujo a una arteria con sangre (con contraste en el estudio), pero obstruida en ambos extremos. El hecho de tener contraste, significa que la sangre entra y sale de ella a través de vasos pequeñísimos, que aunque no veamos, sabemos que están ahí, y son los que distribuyen la “nueva” sangre que llega por el bypass. Nosotros hemos comprobado que esto también funciona con las pequeñas arterias del pie, y que esto se mantiene a lo largo de los años ayudándonos de “anticoagulantes” (el Sintrom, que retrasa la aparición de trombos) y de “antiagregantes” (que evitan las obstrucciones por plaquetas). Pero la evidencia es que después de 10 años, hemos conseguido salvar un número significativo de piernas que ya estaban de antemano abocadas a la amputación, con unos resultados que se han mantenido durante años más allá incluso de nuestras propias expectativas previas. Por ello, todos los pacientes que van ser amputados deberían reestudiarse, buscando la posibilidad de aplicar esta técnica que podría evitar la pérdida de la pierna.

Un aneurisma de aorta es una dilatación que si crece sin control, termina por romperse provocando la muerte en la mayoría de los casos. Cuando el aneurisma se presenta en la aorta ascendente (en la salida del corazón), la dilatación incluye la válvula aórtica, esa compuerta que hace que la sangre salga sin dificultad del corazón, pero que no pueda volver a entrar en él. Cuando la válvula se dilata arrastrada por el aneurisma, los velos (las compuertas) se separan uno del otro y dejan de funcionar, provocando una insuficiencia aórtica, y parte de la sangre que ha salido, vuelve de nuevo al corazón provocando una sobrecarga que lo dilata y le hce perder fuerza hasta provocar una insuficiencia cardiaca.

Lo habitual en esos casos es cambiar la aorta que tiene el aneurisma y la válvula afectada, implantando un tubo sintético con una válvula mecánica (operación de Bentall o de Bono-Bentall), con unos resultados excelentes, pero con las consecuencias de llevar una válvula artificial que precisa de tomar de por vida anticoagulantes (el sintrom), con todos los riesgos e inconvenientes que supone. . Pero desde hace 5 años, hemos estado desarrollando una operación alternativa, descrita inicialmente por el doctor Tyron David, consistente en realizar la misma operación de Bentall, pero conservando la válvula del paciente mediante una reparación que la convierte de nuevo en eficaz, desapareciendo la insuficiencia.

En estos años, hemos depurado la técnica hasta conseguir resultados tan buenos como con el Bentall, pero con las importantes ventajas para la calidad de vida (y para la supervivencia) que supone tener la propia válvula en lugar de una artificial. Ahora, hemos dado un paso más y hemos realizado esta operación en el Hospital privado  Xanit, en Benalmádena, Málaga, aprovechando la tecnología de la que dicho hospital dispone,  facilitando su realización y sobre todo, la seguridad de los pacientes.

Con esto, se pone oficialmente en marcha la unidad de aorta de dicho Hospital, que unido a la sección de genética cardiovascular, permitirá un tratamiento integral de estas enfermedades, casi en su totalidad de origen genético, en coordinación con la unidad de “Sindrome de Marfan” destinada a evitar las muertes súbitas de los jóvenes que la padecen sin saberlo.

El siguiente paso será la creación de una unidad específica de PREVENCIÓN DE LA MUERTE SÚBITA DEL DEPORTISTA, formada por la colaboración de las unidades de cardiología clínica, arritmias, hemodinámica y cirugía cardiaca que componen el área del corazón del Hospital de Xanit, y que entrará en funcionamiento en los primeros meses del próximo año.

Los medios tecnológicos disponibles en el Hospital de Xanit y el trabajo sin limitación de tiempo ni de presión asistencial inherente a la sanidad privada, nos permiten desarrollar lineas de vanguardia que nuestra sociedad demanda cada día más, al no recibir respuestas adecuadas a la muerte inexplicada de deportistas jóvenes (a veces niños), sabiendo que unidades especializadas en muerte súbita podrían evitarlas en muchos casos.

El camino está abierto. Hay un equipo funcionando detras de estos logros.

CLAUDICACIÓN  INTERMITENTE  o  ENFERMEDAD DEL ESCAPARATE

Qué es:

Con este nombre se denomina a la aparición de un dolor en la pantorrilla que se produce al caminar y que desaparece cuando paramos. La causa más frecuente es la disminución de la cantidad de sangre que llega a la pierna, haciendo que los gemelos, el músculo de la pantorrilla, no tenga el oxígeno suficiente para realizar el esfuerzo de caminar (claudicación), obligándonos a detenernos cada cierto tiempo (mirando escaparates).

Por qué se produce:

Sabemos que la actividad muscular consume mucha energía (glucosa), y para “quemarla” hace falta que llegue oxígeno suficiente, y necesita mucho más cuando el músculo trabaja contrayéndose que cuando está en reposo. Las arterias, son los vasos sanguíneos encargados de llevar continuamente sangre rica en oxígeno (y en glucosa) y tienen la capacidad de dilatarse para llevar más sangre a los músculos cuando éstos la necesitan.  Cuando las arterias se endurecen, se convierten en tubos rígidos incapaces de adaptarse a las necesidades, haciéndose difícil realizar ejercicios intensos. Si además se estrechan (estenosis), la cantidad de sangre disminuye permanentemente, y comienzan los problemas con el simple ejercicio de caminar. El dolor se inicia casi siempre en la pantorrilla porque los gemelos son los músculos que más sangre necesitan para contraerse, y por ello son los primeros que duelen (claudican) cuando no llega el oxígeno suficiente, y al obligar a pararte, impiden que otros músculos duelan por falta de riego. No importa que el problema de la arteria esté por encima o por debajo de la ingle: el dolor de la claudicación estará en los gemelos.

Cómo se reconoce:

Lo normal es que aparezca en una sola pierna, aunque a veces, si seguimos caminando a pesar del dolor, aparece también en la otra, lo que indica que la circulación en las 2 piernas está afectada. Pero casi nunca aparece el dolor en las dos piernas a la vez. Al parar, el dolor desaparece en muy poco tiempo, (desde algunos segundos a pocos minutos), para reaparecer de nuevo al caminar. Por regla general, la distancia que caminamos sin dolor es aproximadamente la misma, pero aparece antes si andamos más deprisa o subimos una cuesta (aumentamos el esfuerzo). El resto de signos son más difíciles de reconocer por el propio paciente, pero incluyen la desaparición de pulsos en el pie, palidez relativa de la pierna afectada y cierta frialdad del pie comparado con el no afectado.

Cómo evoluciona:

Sin tratamiento adecuado, la claudicación intermitente suele ser progresiva, es decir, cada vez podemos caminar menos tiempo sin tener que pararnos, hasta aparecer el dolor al dar unos pocos pasos. En esta fase la situación es ya de gravedad, y sin tratamiento puede llegar a la fase de dolor de reposo, en la que duele toda la pierna, especialmente en la cama, lo que obliga a dormir con la pierna colgando. El dolor de reposo suele ser la antesala de la última fase que es la gangrena o muerte de los tejidos por falta de sangre.

Cómo prevenirla:

Las causas principales de que las arterias enfermen y se estrechen o se obstruyan son la arteriosclerosis y la diabetes. Así que la prevención es la misma que la del infarto de miocardio o las enfermedades circulatorias cerebrales. La herencia es el más potente de todos los factores de riesgo, pero hoy día no sabemos modificarla; pero si en nuestra familia ha habido problemas frecuentes de este tipo, tenemos que evitar con más intensidad las causas que pueden depender de nosotros: tabaco, colesterol y obesidad, así como tratar lo antes posible la hipertensión y la diabetes.

Tratamientos:

El tratamiento de la claudicación intermitente tiene 2 fases bien diferenciadas:

- Tratamiento médico: Consigue llevar más sangre a la perna a pesar de la obstrucción y evitar en lo posible el avance de la enfermedad. Se basa en tres procedimientos simultáneos:

1- Pentoxifilina: Actúa sobre los glóbulos rojos para que sus paredes rígidas se hagan más flexibles, con lo que atraviesan con mayor facilidad (y en mayor número) zonas estrechas en las arterias, y pasan con más velocidad por arterias más finas.

2- Antiagregantes: Evitan que un componente de la sangre, las plaquetas, se depositen el las arterias estrechas aumentando la obstrucción.

3- Cilostazol: NUEVO medicamento con efectos antiagregantes, pero también vasodilatadores. Los estudios realizados hasta ahora, han demostrado más capacidad de aumentar la distancia que puede caminarse sin claudicación, con mayor eficacia que ninguno de los anteriores. Pero la importancia del diagnóstico es mayor, ya que está contraindicado en fases avanzadas de isquemia, en las que el tratamiento médico aislado es ineficaz para evitar la gangrena.

4- Caminar al menos 4 Km diarios, parando cada vez que aparezca el dolor en la pantorrilla. Permite dilatar al máximo todas las arterias pequeñas que pueden sustituir a la arteria principal enferma u obstruida. Debe realizarse “todos los días”, ya que de lo contrario  desaparecen los beneficios rápidamente. Su efecto es tan potente, que puede evitar la cirugía con mayor eficacia que cualquier otro medicamento.

-Tratamiento quirúrgico: Su finalidad es reconstruir la arteria estrecha u obstruida para que la sangre vuelva a llegar con normalidad a la pierna. Debe realizarse siempre cuando haya peligro para la pierna, cuando el tratamiento médico no haya conseguido mejorarla: intervenir para intentar salvar la pierna tendrá menos riesgo que intervenir para amputar una pierna. Pero la mayoría de las veces, la intervención se realiza para mejorar la calidad de vida: cuando el mejor tratamiento médico no consigue que podamos caminar sin parar lo que queremos o necesitamos, la solución es restablecer el estado original de la circulación. Cuando la arteria no está completamente cerrada, la intervención puede realizarse a través de la arteria, mediante un catéter que dilata la arteria enferma y coloca un “muelle o stent” para que no vuelva a cerrarse. Esto es especialmente eficaz cuando el problema se sitúa por encima de la ingle (arterias ilíacas). En los demás casos, la solución requiere abrir las arterias mediante cirugía. La más frecuente es el By-Pass.

By-Pass o puente:

Consiste en colocar un “conducto o injerto” que lleve sangre más allá de la zona estrecha u obstruida, conectándola a una arteria sana para llevar sangre a la arteria que la necesita. El mejor “injerto” que podemos utilizar es una de las venas del propio paciente, que permite sustituir a la arteria enferma durante muchos años, e incluso durante toda su vida. Pero no siempre es posible tener una vena adecuada, por lo que a veces recurrimos a “tubos artificiales o prótesis” para el “puente o By-Pass”. Las arterias grandes pueden tratarse con prótesis sin perder efectividad, pero las pequeñas (especialmente desde la ingle hacia el pie), las venas representan una ventaja fundamental para los resultados.

Salvar la pierna (Limb Salvage):

Cuando aparece el dolor en reposo o incluso la gangrena y aparentemente se han agotado las posibilidades de la cirugía tradicional, antes de amputar una pierna pueden realizarse procedimientos para intentar salvar la pierna (limb salvage). Consiste en realizar puentes extremos, utilizando venas de la pierna o incluso de la otra pierna, para llevar la sangre directamente a las pequeñas arterias del pie. Utilizamos las mismas técnicas e instrumental que nos permiten realizar la cirugía de las coronarias (las pequeñas arterias del corazón).  La cirugía es mucho más compleja y los resultados oscilan entre el 60 y el 70 % de piernas salvadas, en comparación con el 95 % de éxito en la cirugía convencional. Pero ningún esfuerzo es pequeño para salvar una pierna.

Efecto del tabaco:

El tabaco produce un cierre de las arterias (llamado vasoconstricción), que ocurre con cada aspiración del cigarrillo (o cigarro o pipa). Por tanto, no está ligado a la dosis de tabaco. Algunos trabajos aseguran que una sola aspiración (una calada) anula los efectos beneficiosos de varios días de tratamiento.  La dilatación de las arterias se produce de forma progresiva con el estímulo que se produce caminando diariamente y la ayuda de la medicación, pero el efecto negativo del tabaco es instantáneo, y por tanto más potente que cualquier medicación.

Resumen:

La Claudicación Intermitente o Enfermedad del Escaparate es un problema frecuentemente circulatorio que se produce por no llegar sangre suficiente para que las piernas puedan realizar su misión. Se produce cuando personas predispuestas por su herencia añaden factores de riesgo como el tabaco, colesterol u obesidad, o padecen de hipertensión o diabetes mal tratadas. Un diagnóstico certero y precoz es fundamental para el futuro de la pierna. El tratamiento médico es eficaz si se diagnostica a tiempo y se cumple estrictamente, especialmente corrigiendo los factores de riesgo. El tratamiento quirúrgico tiene resultados excelentes en centros experimentados, especialmente en las fases iniciales. En problemas avanzados, y cuando hay riesgo de amputación, una cirugía agresiva y muy especializada puede salvar mas de la mitad de piernas en peligro.

ANEURISMA es la dilatación exagerada de un vaso sanguíneo, especialmente las arterias, aunque a veces puede referirse a venas. Pero los que realmente tienen importancia en medicina son los aneurismas arteriales. Los aneurismas de aorta son los que más repercusión tienen sobre la salud, por ser los mas frecuentes y los que ponen en riesgo nuestra vida, ya que una de sus características más destacadas es la de crecer sin dar ningún síntoma ni señal de su existencia: muchas veces el primer aviso es su ruptura, lo que con frecuencia es demasiado tarde.

Básicamente, un aneurisma se produce por el debilitamiento de una parte de la pared de la aorta (o de otra arteria) que hace que esa zona comience a dilatarse a causa de la presión de la sangre, creciendo su diámetro con respecto al resto de la aorta, lo que debilita aún más la pared que sigue y sigue dilatándose y debilitándose. Este proceso terminaría inevitablemente con la ruptura del aneurisma y la salida masiva de la sangre fuera de aorta. Podría compararse con un globo de goma en el que insufláramos aire continuamente: crecería más y más a la vez que se hace más delgada la goma hasta que inevitablemente se explota.

La causa última por lo que se producen es aún desconocida. Sabemos que dos de los factores de riesgo habituales para tener problemas circulatorios (colesterol y diabetes), no influyen en su desarrollo, pero sin embargo se asocian fuertemente al consumo de tabaco, pero en lo que cada día hay más evidencias es que el factor genético y hereditario juega un papel fundamental. De hecho, se han descubierto genes responsables en un 25% de ellos; pero quedan aún por descubrir los genes implicados en el 75% restante.

Hoy sabemos con bastante exactitud los tamaños que un aneurisma puede alcanzar sin gran riesgo de ruptura: oscila entre los 40-45 mm en la aorta a la salida del corazón cuando se asocia a determinadas enfermedades, y los 55-60 mm en la aorta descendente torácica. Por debajo de estos tamaños, el riego disminuye enormemente.

Ha habido recientemente grandes progresos en el conocimiento de cómo se desarrollan y crecen: el proceso lo desencadena la alteración genética que provoca la dilatación inicial. La pared de la aorta afectada, comienza entonces a producir una “enzima” llamada “Metil-Metalo-Proteinasa-9” o “MMP-9”, que tiene la propiedad de destruir las proteínas de la  propia pared aórtica, lo que aumenta la dilatación y la secreción de mayor cantidad de enzima, en un círculo que es la causa de su constante crecimiento.

Hasta ahora, cuando diagnosticábamos un aneurisma, si su diámetro no obligaba a intervenirlo,  teníamos que conformarnos con recomendar dejar el tabaco, y comprobar su evolución periódicamente para poder eliminarlo cuando alcanzaba un tamaño peligroso. No había ningún tratamiento que detuviera el crecimiento progresivo. Pero desde hace unos años, se han encontrado algunas sustancias que tienen la capacidad de anular los efectos de la enzima “MMP-9”, evitando sus efectos, lo que ralentiza la dilatación progresiva. Los ensayos practicados han demostrado que la progresión del diámetro disminuye hasta cinco veces, lo que implica, que si los aneurismas se diagnostican a tiempo y se tratan adecuadamente, muchos pacientes no necesitarán ser intervenidos en su vida.

El principal inhibidor de la “MMP-9” en un agente hipotensor del grupo de los “Antagonistas de los Receptores de la Angiotensina 2” o “ARA-2” que ya han demostrado la eficacia esperada en nuestros propios pacientes.

Un segundo agente inhibidor de la enzima, es un antibiótico llamado Doxiciclina. Su uso se realiza aún de modo experimental, ya que no se conocen sus efectos secundarios cuando se administra a largo plazo. Sabemos que con frecuencia su uso se asocia a fotosensibilidad e intolerancia al sol. Lo estamos prescribiendo a pacientes de “alto riesgo” y bajo estricto control y los resultados son esperanzadores.

Se siguen investigando nuevos productos que actúen de forma similar, y algunos podremos utilizarlos en un futuro próximo. Como curiosidad, destaca la “Curcumina”, principio activo extraído del “curry amarillo”. El objetivo es detener cuanto antes el crecimiento, para evitar que su tamaño alcance los límites peligrosos.

De momento, es indispensable un diagnóstico precoz de la presencia de cualquier aneurisma, basándose sobre todo en los antecedentes familiares, y si es posible, en estudios genéticos, para poder vigilar su crecimiento e instaurar cuanto antes un tratamiento que los mantenga en tamaños que no supongan un riesgo de rotura.