Doctor Miguel Such

Desde sus comienzos en los años 60 y hasta la aparición de la cirugía coronaria, la sustitución de válvulas cardiacas ha sido nuestra principal actividad  en la cirugía cardiaca. Y desde el principio, las válvulas artificiales (prótesis mecánicas), han necesitado para su funcionamiento aumentar el tiempo que tarda la sangre en coagularse para evitar trombos que podrían salir hacia el cerebro u otros órganos y terminar impidiendo el funcionamiento de la prótesis (trombosis protésica). Y esto pudo conseguirse con unos medicamentos llamados “ANTICOAGULANTES ORALES” (Warfan, Warfarina, Cumarina o Sintrom). En los años 70 aparecieron las “válvulas biológicas”, que no producían trombos, y empezaron a implantarse de forma masiva, pero la mayoría de ellas dejaron de funcionar en poco tiempo, sobre todo en pacientes jóvenes (los más frecuentes en esa época), por lo que se volvió de nuevo a las prótesis mecánicas, que en esos años se habían hecho mucho más eficaces. A ellas le acompañaba su inseparable compañero: el Sintrom, que se hizo tan popular, que minimizamos y casi olvidamos sus consecuencias.
En esos años, el Sintrom era un problema para mujeres jóvenes, (puede provocar malformaciones en caso de embarazo), y solo provocaba hemorragias en caso de accidentes deportivos o laborales. Había, eso si, un dato que se ha mantenido con el tiempo: la anticoagulación produce hemorragias graves (cerebrales y digestivas sobre todo) en el 3% de los pacientes… ¡¡¡Cada año!!!: en 10 años, casi la tercera parte de los anticoagulados habría sufrido alguna. Pero pensábamos que las alternativas eran aún peores.
En los años 90, empezamos a comprobar que algunas de las prótesis biológicas implantadas en los 70 y 80 seguían funcionando 15 y 20 años después, y esto ocurría sobre todo en los pacientes que tenían más edad cuando se operaron. Ahora sabemos que alguien con 70 años, tiene casi un 98% de posibilidades de no necesitar nunca cambiarse su prótesis biológicas, y un 95% si tienen más de 65 años. Así que año tras año se incrementa el porcentaje de prótesis biológicas respecto a las mecánicas con un solo objetivo: evitar en Sintrom. Y creemos que las prótesis biológicas que implantamos hoy son mejores que las que ya llevan 20 o más años funcionando. Sin embargo aún se siguen implantando en nuestro país tantas prótesis mecánicas como biológicas. Creo que esto no puede justificarse.
¿Hay algo más no escrito? Yo creo que si, aunque al no existir evidencia científica, todo lo que sigue no es más que una opinión basada en mi experiencia, en un incontable número de relatos que he conocido a lo largo de estos años y referidos por tanto a nuestro país y la zona en la que trabajo, por lo que tampoco tendría que ser igual en otra parte.
Mi “realidad” vivida ha sido que aquellos pacientes que tenían menos de 40 años en los 70 y 80 han ido (afortunada e inevitablemente)  haciéndose mayores. Y cada año, el Sintrom interfería más con su calidad de vida: necesidad de controles constantes, lo que limitaba sus viajes, limitación de su alimentación (ese intento permanente de adaptar a los pacientes al Sintrom en lugar de adaptar éste a los pacientes), con prohibiciones tan absurdas como las de las saludables ensaladas. Siguieron problemas tan sencillos como acudir al dentista, que muchos piensan que es incompatible con el Sintrom, con lo que he visto infecciones muy graves en las prótesis por caries masivas no tratadas. Durante años, ha habido que suspender el tratamiento anticoagulante para actuaciones bucales, y aún hoy muchos dentistas ignoran que pueden repararse o extraerse piezas dentarias sin necesidad de suspender el Sintrom. Pero he oído muchas veces la frase “con Sintrom no pueden hacerme nada”
El siguiente obstáculo han sido las enfermedades banales: no recuerdo cuantas veces me han llamado por algún problema para el que “no le daban tratamiento porque toma Sintrom”. Gracias a Internet, hoy es fácil conocer las interacciones entre medicamentos, pero cuando realmente existe, no siempre se valora cuanto afecta al paciente su problema, y que muchas veces es preferible modificar la dosis de Sintrom que mantener a los pacientes “aguantando” sin tratarlos. Y eso incluye todos los procesos inflamatorios, desde los producidos por golpes o caídas, hasta los crónicos artríticos o artrósicos, problemas digestivos, calculos renales o biliares, etc. Y cualquier intervención, ya sea una apendicitis o una hernia, ha necesitado de complejas preparaciones que muchas veces implican riesgos de trombos o de hemorragias. ¿Cuantas intervenciones aconsejables se habrán evitado por “culpa” del Sintrom?

Lo más grave lo estamos viendo en los últimos años: nuestros pacientes jóvenes tienen 30 o 40 años más que cuando se operaron. Problemas tan frecuentes como los divertículos o los pólipos intestinales o en la vejiga urinaria provocan hemorragias que son mucho más intensas a causa de su tratamiento anticoagulante. Cuando acuden al hospital, la prioridad es parar el sangrado que puede comprometer su vida. Pero interrumpir la anticoagulación puede provocar trombos alrededor de la prótesis, y con ello riesgo de embolias. Si la hemorragia persiste, sin la anticoagulación la prótesis podría dejar de funcionar. ¿Solución? Desconocida.

Periodicamente somos avisados por trombosis de la prótesis que provocan graves problemas cardiacos. Si persiste la hemorragia digestiva o urinaria, la cirugía para cambiar la válvula bloqueada por trombos no es posible. Las consecuencias son evidentes.

La anticoagulación con Sintrom, ha salvado y salva millones de vidas. Solamente en la fibrilación auricular, la arritmia más frecuente, evita el gravísimo problema del accidente vascular cerebral provocado por embolias, con un número pequeño de complicaciones hemorrágicas. Además es fundamental para el tratamiento de las trombosis venosas severas y de enfermedades hematológicas con la coagulación afectada (trombofilia). Pero la gran diferencia está en que todos estos usos permiten suspenderlo en caso de hemorragia grave sin riesgo importante para el paciente. El problema se presenta solo en las prótesis cardiacas mecánicas, que se afectan rápidamente cuando se interrumpe la anticoagulación, por lo que no existe una alternativa válida en casos de hemorragia grave. Las prótesis mitrales y aún más las tricúspides, son las que más rápidamente pueden trombosarse, y son además las que necesitan una anticoagulación más intensa, lo que agrava el problema.
Muchas veces he oído que en pacientes que ya toman Sintrom (como los que tienen fibrilación auricular previa) no importa poner prótesis mecánicas. Pero creo que es un gran error: con los años, es fácil tener algún problema hemorrágico (tumores sobre todo); sin prótesis mecánica, el Sintrom se suspende sin riesgo importante y el problema se resuelve con relativa facilidad. Si se es portador de prótesis mecánica, la solución es muy complicada cuando no imposible.

Creo que es el momento de replantearnos qué prótesis utilizar en cada paciente. Porque además sabemos que cambiar una válvula biológica que ha degenerado con los años, tiene menos riesgo que tomar Sintrom durante esos mismos años. Tenemos que aprender de la experiencia de los pacientes operados (hablando con ellos, escuchándolos sobre todo) y actuar en consecuencia, sin esperar a que la “evidencia científica” ponga en las guía médicas lo que para muchos es nuestra experiencia diaria.

Desde que comencé a escribir este blog, he recibido constantemente preguntas sobre el postoperatorio de la cirugía cardiaca, y sólo cuando tengo datos completos de un paciente, he dado una opinión y siempre de forma personalizada. Pero el interés, o la falta de información precisa a los pacientes y familiares sobre el tema, me han hecho decidirme a expresar una opinión, que necesariamente tiene que ser muy general, y desde un punto de vista personal (el mío), con el que muchos podrían estar en desacuerdo.

La cirugía cardiaca es un proceso en el que intervenimos muchos profesionales de diferentes especialidades: cardiólogos, anestesistas, cirujanos, intensivistas y rehabilitadores, con la colaboración, cuando es preciso, de cualquier otro servicio del hospital. Razonablemente, debería haber un “responsable único” del proceso de cada paciente que coordinara el trabajo de todo este equipo y marcara las directrices generales, basándose en la experiencia y resultados del conjunto de pacientes operados. Pero en nuestro país, en la mayoría de los casos, esto no es así, y los diferentes especialistas toman las decisiones que mejor consideran en cada momento, con total autonomía, pero sin sentirse parte integrante del conjunto de la cirugía, sino más bien colaboradores muy especializados. Por ello es frecuente que los cirujanos hablemos de “nuestros resultados” mientras que los “no cirujanos” se expresen como si fuera algo ajeno a ellos (”la cirugía o los cirujanos tienen tales resultados”). Los grupos interdisciplinares no están aún en nuestra tradición médica, y en los hospitales públicos son excepción los que tienen ese “responsable único” que valore todas las posibilidades y que tome decisiones en caso de discrepancias. Y sin embargo, “la responsabilidad moral”, tanto de los resultados, como del tiempo de estancia postoperatoria se asocian generalmente en exclusiva a los cirujanos cardiacos, aunque no puedan intervenir en la decisión de cuando operar (responsabilidad del cardiólogo) ni en los tratamientos durante la estancia en cuidados intensivos (responsabilidad de los intensivistas), tan importantes en el resultado de la intervención y en el tiempo necesario para la recuperación.

Con esto quiero expresar la dificultad que supone hablar con carácter general de algo que depende de muchos profesionales que toman sus decisiones de forma individual, aunque con ellas influyen de forma decisiva en los tiempos y resultados de la cirugía.
En algunos de los mejores hospitales públicos españoles, estas cuestiones se plantearon hace tiempo y se establecieron estos equipos con diferentes distribuciones, aunque la más frecuente es que los cirujanos sean responsables de todo el postoperatorio, lo que incluye, por supuesto, la estancia en la unidad de cuidados intensivos. Sin embargo, han sido los hospitales privados los que han generalizado la idea del trabajo en equipo con un “responsable único del paciente” que supervise TODOS los actos médicos que conduzcan a la más rápida recuperación del paciente con la mínimas complicaciones posibles. Pero tampoco en estos centros existe un sistema uniforme, ya que cuando se trata de “clínicas” en las que operan varios grupos de cirujanos, tanto la cardiología como los cuidados intensivos suelen trabajar de forma independiente, con lo que el problema es similar al de la mayoría de los hospitales públicos.
En la medicina privada basada en Hospitales (con Servicios similares a los de los hospitales públicos), se está consiguiendo superar este modelo; así, cuando se creó en 1989 el Servicio de Cirugía Cardiaca del Hospital privado Parque San Antonio de Málaga, los cirujanos asumimos la responsabilidad de los pacientes desde su ingreso al alta. Los resultados de esta “cirugía coordinada” fueron espectaculares en términos de acortamiento de tiempo de recuperación de los pacientes, a pesar de que la cardiología siempre permaneció en un plano de “colaborador independiente” respecto a la cirugía.
Hace dos años, el Hospital Xanit Internacional de Benalmádena (Málaga), decidió trabajar en exclusiva con el Instituto Cardiotecnológico de Andalucía (ICTA) en el que todo nuestro equipo, dirigido por un Cardiólogo Clínico, realiza el tratamiento integral del paciente, desde su estudio en las Consultas Externas (con la decisión en sesiones médico-quirúrgicas de cuando y cómo operar) , hasta su alta hospitalaria en caso de ingreso, lo que incluye su estancia en las unidades de intensivos. Esto ha permitido acortar significativamente los tiempos de estancias, instaurar tratamientos híbridos simultáneos y tomar decisiones por un único responsable, utilizando las aportaciones de todos los especialistas, consiguiendo algo posiblemente inédito en nuestro país.
Por todo ello, el tiempo de recuperación tras la cirugía cardiaca varía enormemente de un grupo a otro e incluso de un hospital a otro en el mismo grupo. Así, la estancia media en la UCI de los pacientes intervenidos por nuestro equipo de cirugía cardiaca en pacientes “no urgentes” supera los cuatro días en el hospital público en el que trabajamos, y apenas alcanza las 48 horas en el Hospital Xanit en el que las mismas personas trabajamos de forma integrada. Como consecuencia, algunos pacientes de éste centro privado están en casa en el cuarto día de postoperatorio, con una media de estancia tras la cirugía inferior a los siete días, que sube a más de ocho en otros hospitales privados en los que trabajamos. La estancia en el hospital público sobrepasa los diez días en la inmensa mayoría de los casos en pacientes similares operados por los mismos cirujanos.

Con estos datos, puede comprenderse la dificultad de “pronosticar” el tiempo de recuperación de cualquier paciente que necesite cirugía cardiaca, ya que también la técnica de la cirugía (responsabilidad del cirujano) puede afectar de forma importante estas cifras.

A lo largo de mis años como cirujano cardiaco, he trabajado con diferentes modelos asistenciales: En la medicina pública, la norma ha sido la independencia absoluta entre profesionales, que además ha ido acentuándose con los años, sin que anestesia, cuidados postoperatorios ni tan siquiera el personal de quirófano se encuentren actualmente integrados dentro del “Área del Corazón” que compartimos cardiólogos y cirujanos. Pero los resultados del “trabajo en equipo” son tan evidentes que es difícil mantener en el próximo futuro las vías actuales.

Lo que suele ser más constante en los pacientes a los que he intervenido con circulación extracorpórea es que su “recuperación total” tarde alrededor de dos meses. Este tiempo se acorta en un 30 % cuando la intervención se realizó con el corazón latiendo, técnica que estamos utilizando de forma creciente en los últimos años.

Hola,

Me gustaria saber que pronostico a corto y largo plazo tiene el informe de mi ecocardio-doppler, que es el siguiente: VI no dilatado con ligera hipertrofia septal. Camaras derechas normales. AI normal. Valvula aortica de tres cuspides con adecuada apertura. Valvula mitral con velos mixoides y redundantes. Se aprecia prolapso de borde libre de ambos velos, mas visible en el anterior. No derrame pericardico. Vena cava normal. Arco aortico normal. ANEURISMA DEL SEPTO INTERAURICULAR. Doppler: llenado mitral en taquicardia sinusal. IM grado 1, tricuspide con IT grdo 1 de tipo fisiologica. Aortico normal y pulmonar normal. FE 67% y FAC 37%. Septo 12mm, AI 41mm, p.post11mm, DTSVI32mm, RAIZ AORTICA32mm, DTDVI50mm, todo en modo M.

Gracias de antemano. Tengo que viajar en avion….estaria contraindicado?

joaquin

Hola Joaquín.
La válvula mitral es la estructura que separa las dos cavidades izquierdas del corazón: la aurícula izquierda y el ventrículo izquierdo. La aurícula recibe la sangre que vuelve desde los pulmones después de haberse cargado de oxígeno, y de ahí pasa al ventrículo izquierdo que la impulsa con gran fuerza hacia la aorta para que se distribuya y alcance hasta la última célula de nuestro cuerpo. Hace falta algo que permita este paso desde la aurícula al ventrículo y que no deje que la sangre vuelva a la aurícula con cada contracción cardiaca, y eso es la válvula mitral: una “compuerta” de dos hojas llamados “velos” que se abren en sentido aurícula-ventrículo y se cierran en cada latido para que la sangre no pueda retroceder.
La enfermedad mixoide, también llamada degeneración mixoide de la válvula mitral, es un proceso de causa desconocida, aunque muy probablemente genética, que afecta a los velos de forma diferente según el paciente, pero que produce con gran frecuencia una debilidad en su estructura que los hace frágiles. Con el tiempo, ésto provoca la ruptura de los velos (o de unas cuerdas que los sostienen como las cuerdas de un paracaidas), causando con ello la Insuficiencia Mitral (IM). Cuando ésta se produce, parte de la sangre del ventrículo izquierdo vuelve a la aurícula en lugar de salir por la aorta, provocando dos problemas principales:

1ª Sangre a presión del ventrículo, llena la aurícula izquierda, dificultando la salida de sangre del pulmón, que tiende a “encharcarse”, produciendo la falta de aire o asfixia típica a la que llamamos “disnea”, que puede comenzar con los esfuerzos, pero que termina sintiéndose en reposo, especialmente acostado.

2ª El ventrículo izquierdo tiene que bombear de nuevo la sangre que “ha perdido” retrocediendo a la aurícula, sumándose en cada latido a la sangre que el cuerpo necesita, lo que aumenta el volumen impulsado en cada latido, exigiendo un mayor esfuerzo de contracción. Esto provoca un aumento del tamaño del ventrículo, que se dilata, lo que va provocando un deterioro de las fibras del músculo y una pérdida de fuerza que son la causa de la insuficiencia cardiaca.

A veces, la degeneración mixoide provoca un aumento desmesurado de la válvula mitral, que presenta unos velos enormes que son incapaces de “frenar” la sangre cuando se cierran. A esto es a lo que llamamos “prolapso mitral”. Durante años, a pesar del prolapso, la válvula funciona correctamente sin insuficiencia; pero muchas veces, los velos terminan cediendo o rompiéndose, lo que provola el problema que he descrito: LA INSUFICIENCIA MITRAL.

En el ecocardiograma que me transcribe, la válvula parece que se corresponde con la que he descrito de velos enormes (”redundantes” en el informe ecocardiográfico), y que definimos los cirujanos como “válvula de Barlow”. Aunque se aprecia el prolapso de los dos velos, aún cierran aceptablemente bién, ya que la insuficiencia que provocan en mínima (IM grado 1). Todos los demás datos del informe pueden considerarse normales, incluido el aneurisma del septo interauricular y el tamaño de la raíz de aorta.
Por lo tanto, su corazón está funcionando correctamente en este momento, y lo único que observamos es un riesgo de desarrollar en el futuro una insuficiencia mitral por prolapso o rotura de velos. Pero como no hacemos habitualmente ecocardiogramas a las personas “sanas”, desconocemos que porcentaje de válvulas como la suya terminan haciendo insuficiencia mitral, y menos aún en cuanto tiempo. Lo que sí puedo decirle es que puede hacer una vida ABSOLUTAMENTE normal (eso incluye volar, trabajar, hacer deporte, etc.). Quizás como precaución, aunque sin datos para asegurarlo, debería evitar deportes “violentos” que exigieran esfuerzos físicos explosivos.
Por último, decirle que si algún día se produce esa insuficiencia mitral, la cirugía cardiaca permite arreglar de nuevo la válvula en la mayoría de los casos con un riesgo mínimo, permitiendo con ello seguir haciendo una vida normal el resto de su vida.

Un saludo

Aunque habitual en muchos paises, España sigue estando muy rezagada en dar respuesta a aquellos colectivos que rechazan la utilización de sangre y hemoderivados para intervenciones graves, y especialmente en Cirugía Cardiaca. Durante mi estancia, hace más de 20 años, en el Hospital Mount Sinai de Nueva York, tuve el privilegio de colaborar con el cirujano cardiaco que en aquel momento era referencia en el norte de EEUU para las operaciones de corazón sin utilización de sangre con resultados equiparables a los obtenidos con las técnicas habituales. El “secreto” estaba en unir una técnica muy depurada con la utilización de los últimos avances en la tecnología para el ahorro de sangre, especialmente el “cell saver” o recuperador de sangre, casi desconocido en nuestros quirófanos en aquella época: este dispositivo recoge TODA la sangre que se aspira durante la intervención, la depura y la devuelve continuamente al paciente, lo que evita la pérdida de hematíes y con ello, la necesidad de transfusión sanguínea.

El grupo de pacientes que rechaza la utilización de productos derivados de transfusiones de sangre por motivos de conciencia, muy numeroso en otros países, no ha dejado de crecer en nuestro entorno en los últimos años.

A los Testigos de Jehova se deben grandes avances de la cirugía cardiaca, especialmente en la utilización de la Bomba de Circulación Extracorpórea sin sangre: hasta entonces, para cualquier operación de corazón, había que “rellenar” el circuito con sangre de donantes. Desde los primeros años, éstos pacientes comenzaron ser operados utilizando fluidos no procedentes de transfusión, creando lo que se llamó “hemodilución total”. Con los años, esta técnica se ha generalizado al demostrar sus beneficios y actualmente es practicamente la única utilizada en cirugía cardiaca en todo el mundo.

Hoy disponemos de muchísimas técnicas adicionales (algunas también impulsadas por los Testigos de Jehova), que hacen aún más seguras estas intervenciones. Por ello, comenzamos a desarrollar en el Hospital Xanit Internacional de Benalmádena (Málaga) los protocolos específicos para realizarlas. En ellos se incluyen. además del más avanzado de los “cell saver”, la utilización de estimulantes de la médula ósea (EPO) y diferentes activadores de la coagulación como los “Factores Recombinantes  VII, VIII y IX”, Ácido Tranexámico, y otros productos obtenidos por ingeniería genética sin necesidad de su obtención por donación. Además, se ha optimizado el circuito de circulación extracorpórea para disminuir la necesidad de sueros, que además pueden ser eliminados durante la intervención con un elemento adicional llamado “hemoconcentrador”. Los protocolos del Servicio de Anestesia se han adaptado también a esta cirugía, administrando el mínimo indispensable de fluidos en la inducción y mantenimiento, lo que requiere un alto grado de especialización anestésica.

La suma de todos estos elementos, y la depuración máxima de la técnica quirúrgica para evitar pérdidas hemáticas durante la cirugía y con un preciso manejo postoperatorio por parte de los profesionales de la Unidad de Cuidados Intensivos han permitido intervenir a este primer paciente, que ha mantenido niveles de hemoglobina superiores al 10 durante todo el proceso, con una recuperación funcional que ha permitido su alta hospitalaria en el 5º día de postoperatorio.

Estos protocolos estaban siendo aplicados de forma estándar a todos los pacientes de cirugía cardiaca de nuestro Hopistal Xanit Internacional, evitando al máximo la transfusión de hemoderivados con independencia de su rechazo o no a los mismos por razones de conciencia. Ahora hemos establecido el compromiso de no utilizar hemoderivados en ningún caso a los pacientes que así lo soliciten y que acepten los riesgos añadidos que en casos de emergencia podría suponer esta renuncia.

Creemos que es posible mantener los excelentes resultados actuales en nuestra cirugía (menos del 0,5% de mortalidad en Cirugía Coronaria programada), y conseguir con ello que otros centros de nuestro país inicien programas similares para todos los pacientes que así lo soliciten. La generalización de la técnica, traerá con seguridad nuevos avances, que como ya ocurrió con anterioridad, aportarán importantes beneficios para todos en el futuro.

Acabamos de conocer la resolución de la Junta de Andalucía por la que se declara PROYECTO DE EXCELENCIA al estudio sobre las válvulas aórticas que desde hace años venimos realizando los grupos de la Facultad de Biológicas de la Universidad de Málaga y de la Unidad del Corazón del Hospital Clínico Universitario de esta ciudad. Ello conlleva una importante asignación económica que permitirá la contratación de nuevos investigadores y la ampliación de los estudios hacia los campos de la PROTEÓMICA y la GENÉTICA.

Los estudios sobre la válvula aórtica en nuestro grupo se remontan a más de 20 años atrás, cuando se observó que un grupo de hamster presentaban una malformación en dicha válvula aórtica de características similares a las encontradas en la especie humana: la VÁLVULA BICÚSPIDE.

La válvula aórtica está formada por tres velos (tricúspide), que hacen de “compuertas” justo a la salida del corazón hacia la aorta, permitiendo que la sangre salga sin obstáculo, para cerrarse cuando el corazón se llena, evitando que la sangre de la aorta entre de nuevo en él. Pero a veces, esta válvula solo tiene 2 velos en lugar de los 3 habituales, por lo que se denomina BICÚSPIDE, y representan el problema cardiaco más frecuente y la principal causa de muerte cardiaca de origen congénita en la población, afectando a un 2% de los nacimientos (20.000 personas por cada millon de habitantes).

Durante muchos años, estas válvulas bicúspide funcionan adecuadamente, por lo que la mayoría de los que la tienen ignoran su presencia. Pero con los años, tienden a presentar 2 graves problemas: la degeneración de la válvula, que obliga a cambiarla o repararla, y la dilatación de la aorta que rodea a la válvula, produciendo aneurismas o roturas que sin tratamiento precoz pueden causar serios problemas e incluso la muerte.

Nuestros estudios nos han permitido avanzar enormemente en el conocimiento de cómo se forma la malformación y cómo se hereda de padres a hijos, con lo que estamos en condiciones de diagnosticar a muchísimos portadores que desconocían poseer una válvula aórtica bicúspide. Además, desde hace 4 o 5 años podemos tratar a estos pacientes para “evitar o retrasar” la dilatación y el riesgo de rotura de la aorta, haciendo prevención de muertes súbitas. Y muchas de las válvulas bicúspides sabemos repararlas cuando se diagnostican a tiempo, evitando la cirugía para implantar prótesis artificiales. Por ello, el diagnóstico precoz se ha convertido en un objetivo prioritario de nuestra UNIDAD DEL CORAZÓN, diagnóstico que en este momento sólo puede realizarse mediante ECOCARDIOGRAMA. La nueva ayuda concedida al grupo de investigación nos servirá para buscar PROTEINAS y GENES que permitan en el plazo más breve posible, realizar estos diagnósticos mediante simples análisis de sangre, con lo que ese enorme número de portadores de válvulas bicúspides queden controlados desde su infancia, con lo que podremos prevenir las complicaciones y evitar graves problemas cardiacos.

A pesar de la gran frecuencia de las varices como problema ( solo en mi ciudad, Málaga, hay más de 30.000 personas que deberían operarse, según cifras oficiales), no deja de ser poco conocido. En parte, puede ser debido al hecho de haber alejado su tratamiento de los grandes hospitales (aquí sólo son tratadas por cirujanos generales y digestivos), y fundamentalmente, porque este alejamiento ha provocado que la formación de los cirujanos cardiovasculares actuales no incluya la cirugía de las varices. Es algo parecido a lo que ocurre en otras especialidades: la cirugía “estética” no está cubierta por la sanidad pública, que es la única que foma especialistas en nuestro país, así que ¿como pueden aprender nuestros cirujanos plásticos esta parte tan importante y demandada de su especialidad como es la “estética”?.

En Cirugía Cardiovascular ocurre algo parecido, y a mi nunca me enseñaron la cirugía de las varices, al no estar incluidas en el hospital de mi formación (La Fe, Valencia). Fue el Doctor Schanzer en el Hospital Mount Sinai de New York ( www.drschanzer.com ) el que me enseñó las claves para resolver esta problema que tiene dimensiones de epidemia, y que sin comprometer la longevidad, supone una enorme limitación a la calidad de vida de las personas que las padecen sin haberse tratado.

Todo lo anterior, viene a cuento por haber realizado una intervención no muy habitual de varices, en la que el paciente presentaba afectación grave de las safenas interna e interna de la misma pierna. Es frecuente tener insuficiencia de la safena interna, y en ocasiones, la safena externa se dilata como consecuencia del problema de la interna. En este caso, extirpar sólo la safena interna resuelve el problema. Pero, en pocas ocasiones, hay pacientes que tienen insuficiencia de ambas safenas. En estos casos, la única forma de resolver “definitivamente” el problema es extirpando radicalmente las dos safenas. De hecho, esta situación es una de las causas más frecuentes de que las varices “vuelvan a salir” tras la cirugía, ya que sin un buen diagnóstico, no se valora adecuadamente el problema de la safena externa, y queda una insuficiencia residual que reproduce las varices rápidamente tras la cirugía.

El caso recientemente intervenido, presentaba una insuficiencia severa de las dos safenas, y ambas fueron ligadas, excindidas y extirpadas, lo que permitió un excelente resultado en la ecografía postquirúrgica, lo que presagia una solución definitiva a su problema.

Las varices severas deben ser estudiadas preoperatoriamente con la consideración de que ambas safenas pudieran ser insuficientes: aunque sea poco frecuente, es causa segura de fracaso de la cirugía si no es tenida en cuenta por el cirujano.

Hemos intervenido con éxito un nuevo caso de varices pélvicas. El historial clínico es similar al de tantas otras pacientes: MUJER; PESADEZ DE PIERNAS SIN VARICES VISIBLES; REGLAS DOLOROSAS. A esto pueden añadirse otros problemas como dolores abdominales o lumbares, muchas veces asociados con la ovulación, varices uterinas y/o vaginales, y en casos más graves, dificultad para eliminar orina, abortos por problemas de implantación o sangrados vaginales abundantes.

Como he comentado con anterioridad, estos problemas son muchísimo más frecuentes de lo que se ha considerado siempre, especialmente por asociarlos a “la condición de mujer”, es decir a sus ciclos hormonales. La realidad es que se trata de un problema circulatorio que también padece el hombre (el varicocele) y que se trata con éxito mediante cirugía desde hace muchos años. Desgraciadamente, aún hoy muchos ginecólogos observan en ecografías las varices rodeando útero y ovarios sin informar a sus pacientes de la posibilidad de sufrir de varices pélvicas y sin ofrecerles por tanto una solución que podría mejorar enormemente su calidad de vida.

Las varices pélvicas se producen por la ausencia o destrucción de las válvulas de las venas ováricas. La sangre que llega a los ovarios, tiene que volver al corazón a través de estas venas, y las válvulas hacen que el sentido de la circulación sea siempre ascendente. Cuando no funcionan,  la sangre “entra” en la pelvis en lugar de salir y se acumula en las venas que se dilatan en forma de varices, produciendo todos los problemas.

La solución se consigue a través de finos catéteres que pueden introducirse a través de una vena del brazo. Una vez localizada la vena enferma, conseguimos ocluirla con dispositivos especiales introducidos a través del mismo catéter. La mejoría es inmediata y en la mayoría de los casos, definitiva, necesitando un ingreso de algunas horas en el hospital.

Los especialistas en circulación, y especialmente los cirujanos cardiovasculares, debemos seguir haciendo todos los esfuerzos posibles para conseguir divulgar este problema y su solución, lo que podría mejorar la calidad de vida de miles de mujeres.

Acaban de publicarse los resultados de estudios en los que se compara la eficacia de los Desfibriladores Automáticos Implantables (DAI), con los DAI + Resincronizador, que son dispositivos que corrigen los problemas que sobre el corazón produce el Bloqueo de Rama Izquierda (BCRIHH). La corrección mediante resincronizador, no solo mejora la función cardiaca cuando esta está afectada, sino que parece prevenir los efectos que este bloqueo de rama tiene sobre el corazón a largo plazo, por lo que los pacientes que presentan esta anomalía, deberían ser controlados por unidades especializadas para corregir el problema en el mejor momento.

Los Bloqueos de Rama del corazón son una anomalía muy frecuente, y de hecho, el Bloqueo de Rama Derecha del Has de Hiss (BRDHH) podría considerarse una variación de la normalidad (como medir 2 metros de altura, que no es normal pero no es una enfermedad). Sin embargo, el Bloqueo de Rama Izquierda es mucho menos frecuente, y puede asociarse con facilidad a trastornos patológicos del corazón, por lo que en principio hay que considerarlo como “una enfermedad” que debe ser estudiada. Los últimos estudios parecen además indicar que el simple hecho de padecer el bloqueo de rama izquierda podría deteriorar el corazón a largo plazo, de ahí la importancia de su diagnóstico precoz y control especializado.

La Sociedad Española de Cardiología, acaba de conceder a nuestra Unidad del Corazón el PREMIO AL MEJOR ARTÍCULO PUBLICADO EN EL ÚLTIMO AÑO EN LA REVISTA ESPAÑOLA DE CARDIOLOGÍA. Se trata de un estudio sobre la relación del sexo de los pacientes y los resultados al implantarles una prótesis aórtica. Esto está permitiendo individualizar aún más el tipo de prótesis que precisa cada paciente para que su efectividad sea la máxima posible en cualquier situación. Las conclusiones nos han ayudado a mejorar de forma significativa los resultados quirúrgicos, permitiendo tasas de mortalidad ajustada a riesgo muy por debajo de las previstas en las tablas de predicción de riesgo, tanto europeas (Euroscore) como americanas (Parsonet).

Asimismo, nos han concedido PREMIO 3º A LA MEJOR COMUNICACIÓN AL CONGRESO NACIONAL DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE CARDIOLOGÍA, celebrado recientemente en Valencia. En ella presentamos los resultados del implante de prótesis aórticas a través de catéter (sin cirugía), siendo nuestra Unidad del Corazón la primera de España en Número de prótesis y resultados. Esto nos está permitiendo elegir la cirugía más adecuada para cada paciente, lo que ha influido de forma notable en la drástica disminución de la mortalidad quirúrgica de los pacientes a los que se sustituye la válvula aórtica, efectuando el recambio a través del catéter cuando los riesgos de la cirugía convencional son demasiado elevados. En estos momentos, el 50% de los implantes de prótesis aórtica se realizan a través de catéter, lo que nos permite aumentar cada día más las reparaciones de la válvula para evitar su sustitución por prótesis.

Estos premios, junto con las becas de investigación recibidas nos anima aún mas en nuestro empeño de ser uno de los centros de referencia a nivel internacional en patología aórtica.

La válvula aórtica es la “compuerta” que permite que la sangre salga del corazón en cada latido (se abre) e impide que vuelva a entrar de nuevo en el corazón cuando este se relaja (se cierra). Esta válvula está formada por tres velos que son los que al separarse o unirse permiten salir o no a la sangre. Pero en un 2% de la población, los velos de esta válvula son sólo dos, creándose lo que llamamos “VÁLVULA AÓRTICA BICÚSPIDE”.

Hace más de 20 años, un grupo de investigadores de la Facultad de Biológicas de la Universidad de Málaga liderado por el Prof. Sans Comas, encontraron una alta proporción de estas válvulas bicúspides en una cepa de hamster que se estudiaban por anomalías de las arterias coronarias, cuya proporción fue incrementándose al cruzarse repetidamente entre ellos, demostrando en repetidos trabajos la importancia de la herencia en este problema. A este grupo nos unimos los cirujanos cardiovasculares Dr. Arqué Gibernau y yo mismo intentando aplicar los hallazgos animales a los pacientes de cirugía cardiaca. Fruto de esta colaboración han sido trabajos recientemente publicados que han cambiado el concepto que hasta ahora se tenía de esta enfermedad. En los últimos dos años, la Unidad del Corazón del Hospital Clínico y su Centro de Investigación Cardiovascular y la Unidad del Corazón del Hospital Xanit Internacional, el INSTITUTO CARDIOTECNOLÓGICO ANDALUZ, han sumado sus esfuerzos al grupo, permitiendo aumentar su capacidad investigadora, combinando los estudios en animales con los datos obtenidos de los pacientes diagnosticados por los cardiólogos y los intervenidos por los cirujanos cardiovasculares. Hemos desarrollado varias líneas de investigación simultáneas para cubrir los campos de la herencia, la histología, biología molecular, genómica y proteómica.

Con fecha 28 de octubre de 2010, la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía ha concedido una importante financiación para los proyectos “La Dilatación Aórtica Asociada A la Válvula Aórtica Bicúspide Un Estudio Clínico y Experimental” y “Estudio del Sustrato Genético de la Muerte Súbita Cardiaca Asociada A Anomalías Congénitas de las Arterias Coronarias”. Esto va a permitir un aumento de personal investigador a tiempo completo y acentuar aún más nuestro liderazgo internacional en el estudio y tratamiento de esta enfermedad.

La válvula aórtica bicúspide es la anomalía congénita más frecuente (2% de la población) y sube hasta el 20 % en los familiares de primer grado de los portadores de esta anomalía. Estas válvulas funcionan habitualmente sin problemas durante muchos años, pero degeneran y necesitan ser sustituidas por válvulas artificiales (prótesis). Pero además, muchos de estos pacientes desarrollan aneurismas de aorta, que hay que vigilar para evitar sus complicaciones, especialmente la rotura total o parcial de la aorta.

Hace algunos años, comenzamos a reparar en vez de cambiar estas válvulas bicúspides, evitando con ello las prótesis y sus problemas, aprovechando la intervención para sustituir tambión la pared de la aorta cuando empezaba a dilatarse para evitar los aneurismas. Ahora sabemos como intentar evitar la dilatación, y los proyectos de investigación nos deben aportar datos para el diagnóstico precoz y los mecanismos que la producen, evitando con ello muertes súbitas, a veces asociadas con anomalías coronarias.

Pero lo más importante, es haber creado en nuestro país, en Málaga, un equipo multidisciplinar formados por especialistas en : Anatomía y Embriología animal, Biología Molecular, Genética, Proteómica, Cardiología Clínica, Cardiología Congénita Pediatra y del Adulto, Ecocardiografía, Hemodinámica y Cirugía Cardiovascular, trabajando en un mismo objetivo con pacientes que son enviados de lugares cada vez más distantes, lo que nos permite aumentar las posibilidades de investigación y aplicar nuestros avances en diagnóstico y tratamiento a una población cada vez mayor. La implicación en la investigación de un gran hospital privado, el HOSPITAL XANIT INTERNACIONAL de Benalmádena (Málaga) , permite a pacientes sin cobertura en la sanidad pública, así como a la población de Gibraltar y otros paises, estar incluidos en los estudios y tratamientos avanzados que proporciona nuestro grupo.