Doctor Miguel Such

CLAUDICACIÓN  INTERMITENTE  o  ENFERMEDAD DEL ESCAPARATE

Qué es:

Con este nombre se denomina a la aparición de un dolor en la pantorrilla que se produce al caminar y que desaparece cuando paramos. La causa más frecuente es la disminución de la cantidad de sangre que llega a la pierna, haciendo que los gemelos, el músculo de la pantorrilla, no tenga el oxígeno suficiente para realizar el esfuerzo de caminar (claudicación), obligándonos a detenernos cada cierto tiempo (mirando escaparates).

Por qué se produce:

Sabemos que la actividad muscular consume mucha energía (glucosa), y para “quemarla” hace falta que llegue oxígeno suficiente, y necesita mucho más cuando el músculo trabaja contrayéndose que cuando está en reposo. Las arterias, son los vasos sanguíneos encargados de llevar continuamente sangre rica en oxígeno (y en glucosa) y tienen la capacidad de dilatarse para llevar más sangre a los músculos cuando éstos la necesitan.  Cuando las arterias se endurecen, se convierten en tubos rígidos incapaces de adaptarse a las necesidades, haciéndose difícil realizar ejercicios intensos. Si además se estrechan (estenosis), la cantidad de sangre disminuye permanentemente, y comienzan los problemas con el simple ejercicio de caminar. El dolor se inicia casi siempre en la pantorrilla porque los gemelos son los músculos que más sangre necesitan para contraerse, y por ello son los primeros que duelen (claudican) cuando no llega el oxígeno suficiente, y al obligar a pararte, impiden que otros músculos duelan por falta de riego. No importa que el problema de la arteria esté por encima o por debajo de la ingle: el dolor de la claudicación estará en los gemelos.

Cómo se reconoce:

Lo normal es que aparezca en una sola pierna, aunque a veces, si seguimos caminando a pesar del dolor, aparece también en la otra, lo que indica que la circulación en las 2 piernas está afectada. Pero casi nunca aparece el dolor en las dos piernas a la vez. Al parar, el dolor desaparece en muy poco tiempo, (desde algunos segundos a pocos minutos), para reaparecer de nuevo al caminar. Por regla general, la distancia que caminamos sin dolor es aproximadamente la misma, pero aparece antes si andamos más deprisa o subimos una cuesta (aumentamos el esfuerzo). El resto de signos son más difíciles de reconocer por el propio paciente, pero incluyen la desaparición de pulsos en el pie, palidez relativa de la pierna afectada y cierta frialdad del pie comparado con el no afectado.

Cómo evoluciona:

Sin tratamiento adecuado, la claudicación intermitente suele ser progresiva, es decir, cada vez podemos caminar menos tiempo sin tener que pararnos, hasta aparecer el dolor al dar unos pocos pasos. En esta fase la situación es ya de gravedad, y sin tratamiento puede llegar a la fase de dolor de reposo, en la que duele toda la pierna, especialmente en la cama, lo que obliga a dormir con la pierna colgando. El dolor de reposo suele ser la antesala de la última fase que es la gangrena o muerte de los tejidos por falta de sangre.

Cómo prevenirla:

Las causas principales de que las arterias enfermen y se estrechen o se obstruyan son la arteriosclerosis y la diabetes. Así que la prevención es la misma que la del infarto de miocardio o las enfermedades circulatorias cerebrales. La herencia es el más potente de todos los factores de riesgo, pero hoy día no sabemos modificarla; pero si en nuestra familia ha habido problemas frecuentes de este tipo, tenemos que evitar con más intensidad las causas que pueden depender de nosotros: tabaco, colesterol y obesidad, así como tratar lo antes posible la hipertensión y la diabetes.

Tratamientos:

El tratamiento de la claudicación intermitente tiene 2 fases bien diferenciadas:

- Tratamiento médico: Consigue llevar más sangre a la perna a pesar de la obstrucción y evitar en lo posible el avance de la enfermedad. Se basa en tres procedimientos simultáneos:

1- Pentoxifilina: Actúa sobre los glóbulos rojos para que sus paredes rígidas se hagan más flexibles, con lo que atraviesan con mayor facilidad (y en mayor número) zonas estrechas en las arterias, y pasan con más velocidad por arterias más finas.

2- Antiagregantes: Evitan que un componente de la sangre, las plaquetas, se depositen el las arterias estrechas aumentando la obstrucción.

3- Cilostazol: NUEVO medicamento con efectos antiagregantes, pero también vasodilatadores. Los estudios realizados hasta ahora, han demostrado más capacidad de aumentar la distancia que puede caminarse sin claudicación, con mayor eficacia que ninguno de los anteriores. Pero la importancia del diagnóstico es mayor, ya que está contraindicado en fases avanzadas de isquemia, en las que el tratamiento médico aislado es ineficaz para evitar la gangrena.

4- Caminar al menos 4 Km diarios, parando cada vez que aparezca el dolor en la pantorrilla. Permite dilatar al máximo todas las arterias pequeñas que pueden sustituir a la arteria principal enferma u obstruida. Debe realizarse “todos los días”, ya que de lo contrario  desaparecen los beneficios rápidamente. Su efecto es tan potente, que puede evitar la cirugía con mayor eficacia que cualquier otro medicamento.

-Tratamiento quirúrgico: Su finalidad es reconstruir la arteria estrecha u obstruida para que la sangre vuelva a llegar con normalidad a la pierna. Debe realizarse siempre cuando haya peligro para la pierna, cuando el tratamiento médico no haya conseguido mejorarla: intervenir para intentar salvar la pierna tendrá menos riesgo que intervenir para amputar una pierna. Pero la mayoría de las veces, la intervención se realiza para mejorar la calidad de vida: cuando el mejor tratamiento médico no consigue que podamos caminar sin parar lo que queremos o necesitamos, la solución es restablecer el estado original de la circulación. Cuando la arteria no está completamente cerrada, la intervención puede realizarse a través de la arteria, mediante un catéter que dilata la arteria enferma y coloca un “muelle o stent” para que no vuelva a cerrarse. Esto es especialmente eficaz cuando el problema se sitúa por encima de la ingle (arterias ilíacas). En los demás casos, la solución requiere abrir las arterias mediante cirugía. La más frecuente es el By-Pass.

By-Pass o puente:

Consiste en colocar un “conducto o injerto” que lleve sangre más allá de la zona estrecha u obstruida, conectándola a una arteria sana para llevar sangre a la arteria que la necesita. El mejor “injerto” que podemos utilizar es una de las venas del propio paciente, que permite sustituir a la arteria enferma durante muchos años, e incluso durante toda su vida. Pero no siempre es posible tener una vena adecuada, por lo que a veces recurrimos a “tubos artificiales o prótesis” para el “puente o By-Pass”. Las arterias grandes pueden tratarse con prótesis sin perder efectividad, pero las pequeñas (especialmente desde la ingle hacia el pie), las venas representan una ventaja fundamental para los resultados.

Salvar la pierna (Limb Salvage):

Cuando aparece el dolor en reposo o incluso la gangrena y aparentemente se han agotado las posibilidades de la cirugía tradicional, antes de amputar una pierna pueden realizarse procedimientos para intentar salvar la pierna (limb salvage). Consiste en realizar puentes extremos, utilizando venas de la pierna o incluso de la otra pierna, para llevar la sangre directamente a las pequeñas arterias del pie. Utilizamos las mismas técnicas e instrumental que nos permiten realizar la cirugía de las coronarias (las pequeñas arterias del corazón).  La cirugía es mucho más compleja y los resultados oscilan entre el 60 y el 70 % de piernas salvadas, en comparación con el 95 % de éxito en la cirugía convencional. Pero ningún esfuerzo es pequeño para salvar una pierna.

Efecto del tabaco:

El tabaco produce un cierre de las arterias (llamado vasoconstricción), que ocurre con cada aspiración del cigarrillo (o cigarro o pipa). Por tanto, no está ligado a la dosis de tabaco. Algunos trabajos aseguran que una sola aspiración (una calada) anula los efectos beneficiosos de varios días de tratamiento.  La dilatación de las arterias se produce de forma progresiva con el estímulo que se produce caminando diariamente y la ayuda de la medicación, pero el efecto negativo del tabaco es instantáneo, y por tanto más potente que cualquier medicación.

Resumen:

La Claudicación Intermitente o Enfermedad del Escaparate es un problema frecuentemente circulatorio que se produce por no llegar sangre suficiente para que las piernas puedan realizar su misión. Se produce cuando personas predispuestas por su herencia añaden factores de riesgo como el tabaco, colesterol u obesidad, o padecen de hipertensión o diabetes mal tratadas. Un diagnóstico certero y precoz es fundamental para el futuro de la pierna. El tratamiento médico es eficaz si se diagnostica a tiempo y se cumple estrictamente, especialmente corrigiendo los factores de riesgo. El tratamiento quirúrgico tiene resultados excelentes en centros experimentados, especialmente en las fases iniciales. En problemas avanzados, y cuando hay riesgo de amputación, una cirugía agresiva y muy especializada puede salvar mas de la mitad de piernas en peligro.

ANEURISMA es la dilatación exagerada de un vaso sanguíneo, especialmente las arterias, aunque a veces puede referirse a venas. Pero los que realmente tienen importancia en medicina son los aneurismas arteriales. Los aneurismas de aorta son los que más repercusión tienen sobre la salud, por ser los mas frecuentes y los que ponen en riesgo nuestra vida, ya que una de sus características más destacadas es la de crecer sin dar ningún síntoma ni señal de su existencia: muchas veces el primer aviso es su ruptura, lo que con frecuencia es demasiado tarde.

Básicamente, un aneurisma se produce por el debilitamiento de una parte de la pared de la aorta (o de otra arteria) que hace que esa zona comience a dilatarse a causa de la presión de la sangre, creciendo su diámetro con respecto al resto de la aorta, lo que debilita aún más la pared que sigue y sigue dilatándose y debilitándose. Este proceso terminaría inevitablemente con la ruptura del aneurisma y la salida masiva de la sangre fuera de aorta. Podría compararse con un globo de goma en el que insufláramos aire continuamente: crecería más y más a la vez que se hace más delgada la goma hasta que inevitablemente se explota.

La causa última por lo que se producen es aún desconocida. Sabemos que dos de los factores de riesgo habituales para tener problemas circulatorios (colesterol y diabetes), no influyen en su desarrollo, pero sin embargo se asocian fuertemente al consumo de tabaco, pero en lo que cada día hay más evidencias es que el factor genético y hereditario juega un papel fundamental. De hecho, se han descubierto genes responsables en un 25% de ellos; pero quedan aún por descubrir los genes implicados en el 75% restante.

Hoy sabemos con bastante exactitud los tamaños que un aneurisma puede alcanzar sin gran riesgo de ruptura: oscila entre los 40-45 mm en la aorta a la salida del corazón cuando se asocia a determinadas enfermedades, y los 55-60 mm en la aorta descendente torácica. Por debajo de estos tamaños, el riego disminuye enormemente.

Ha habido recientemente grandes progresos en el conocimiento de cómo se desarrollan y crecen: el proceso lo desencadena la alteración genética que provoca la dilatación inicial. La pared de la aorta afectada, comienza entonces a producir una “enzima” llamada “Metil-Metalo-Proteinasa-9” o “MMP-9”, que tiene la propiedad de destruir las proteínas de la  propia pared aórtica, lo que aumenta la dilatación y la secreción de mayor cantidad de enzima, en un círculo que es la causa de su constante crecimiento.

Hasta ahora, cuando diagnosticábamos un aneurisma, si su diámetro no obligaba a intervenirlo,  teníamos que conformarnos con recomendar dejar el tabaco, y comprobar su evolución periódicamente para poder eliminarlo cuando alcanzaba un tamaño peligroso. No había ningún tratamiento que detuviera el crecimiento progresivo. Pero desde hace unos años, se han encontrado algunas sustancias que tienen la capacidad de anular los efectos de la enzima “MMP-9”, evitando sus efectos, lo que ralentiza la dilatación progresiva. Los ensayos practicados han demostrado que la progresión del diámetro disminuye hasta cinco veces, lo que implica, que si los aneurismas se diagnostican a tiempo y se tratan adecuadamente, muchos pacientes no necesitarán ser intervenidos en su vida.

El principal inhibidor de la “MMP-9” en un agente hipotensor del grupo de los “Antagonistas de los Receptores de la Angiotensina 2” o “ARA-2” que ya han demostrado la eficacia esperada en nuestros propios pacientes.

Un segundo agente inhibidor de la enzima, es un antibiótico llamado Doxiciclina. Su uso se realiza aún de modo experimental, ya que no se conocen sus efectos secundarios cuando se administra a largo plazo. Sabemos que con frecuencia su uso se asocia a fotosensibilidad e intolerancia al sol. Lo estamos prescribiendo a pacientes de “alto riesgo” y bajo estricto control y los resultados son esperanzadores.

Se siguen investigando nuevos productos que actúen de forma similar, y algunos podremos utilizarlos en un futuro próximo. Como curiosidad, destaca la “Curcumina”, principio activo extraído del “curry amarillo”. El objetivo es detener cuanto antes el crecimiento, para evitar que su tamaño alcance los límites peligrosos.

De momento, es indispensable un diagnóstico precoz de la presencia de cualquier aneurisma, basándose sobre todo en los antecedentes familiares, y si es posible, en estudios genéticos, para poder vigilar su crecimiento e instaurar cuanto antes un tratamiento que los mantenga en tamaños que no supongan un riesgo de rotura.