Doctor Miguel Such

Desde hace mucho tiempo, quería abordar este tema tan frecuente en mi consulta cardiovascular, y que tantas confusiones provoca. Por eso he comenzado en el título, mezclando procesos que poco o nada tienen que ver entre ellos, excepto que se diagnostican erróneamente con frecuencia.

Todo el mundo sabe que la sangre tiene la propiedad de coagularse cuando sale de la circulación (arterias o venas), lo que nos salva la vida continuamente al no morir desangrados. Cuando la sangre se “coagula”, se forma lo que llamamos “trombo” (sangre coagulada). Así que una “trombosis venosa” significa que la sangre se ha coagulado dentro de la vena. Esto ocurre generalmente en un punto de la vena, obstruyendo el paso de la sangre, que al quedarse detenida tiende a coagularse también, por lo que la trombosis puede aumentar. Este coágulo se adhiere a la pared de la vena, produciendo una reacción inflamatoria, que es lo que llamamos “flebitis” (-itis es el termino médico de inflamación, como apendicitis, conjuntivitis, etc). Por eso, en general, una flebitis implica un trombo en la vena y un trombo suele provocar una flebitis.  En la práctica, una “trombosis venosa” es lo mismo que una “tromboflebitis”, ya que la primera suele provocar la segunda y por eso se usan ambos términos de forma aleatoria para el mismo problema. Esto ya es causa de grandes confusiones cuando no se conoce de qué hablamos ni lo que los términos significan.

Pero además, al diagnóstico del problema le añadimos la localización: “dónde” se produce. Hablamos de “trombosis venosa profunda” cuando son las venas principales de la pierna las implicadas, diferenciandola de la “trombosis venosa superficial”, cuando el problema se localiza en esa venas que discurren bajo la piel, cuya importancia es muchísimo menor. Para complicar más el tema, los médicos hemos puesto nombres absurdos a las venas para que nadie no instruido pueda enterarse de lo que hablamos. Así que la “safena interna” es una vena “superficial” y por tanto, prescindible. Sin embargo, la “femoral superficial” es una “vena profunda” muy importante en la circulación de la pierna (o sea, una “trombosis de la vena femoral superficial” es una “trombosis venosa profunda” muy seria).

Algunas veces, el trombo que se forma dentro de la vena, puede ser arrastrado por la propia circulación antes que de tiempo a que “se pegue” a la pared (lo que produce la flebitis). Como la sangre de las venas tiene como destino el pulmón, este coágulo o trombo puede llegar a él obstruyendo una arteria pulmonar y produciendo lo que llamamos “embolia pulmonar”. Este es un proceso grave, que a veces puede poner en riesgo la vida. El problema, es que la mayoría de las veces se produce sin ningún aviso previo, ya que el coágulo se desplaza cuando acaba de formarse, y por tanto, antes de producirse la “flebitis” que es la que avisa con el dolor de la presencia de trombos. Es como lo que cuentan de las bombas en la guerra (las antiguas): la bomba que va a caerte encima, no la oyes, y la que oyes, va cerca, pero no encima tuya.  En este caso, la posibilidad de embolia de pulmón en una trombosis conocida es muy escasa (la flebitis ha pegado el trombo a la pared impidiendo que se desplace). Los peligrosos son los trombos que ni siquiera notamos.  Por eso la trombosis hay que prevenirla más que tratarla.

Las venas varicosas, las varices, tienen un riesgo mucho mayor de trombosis, ya que la sangre, al ir en dirección opuesta a la normal (tiende a ir hacia el pie), acaba quedando parada, con lo que aumentan las posibilidades de coagularse. Pero estas venas dilatadas y retorcidas apenas tiene posibilidad de desplazar el coágulo, por lo que se “pega” rápidamente a la pared produciéndose la flebitis, que aquí se llama “varicoflebitis”. Al ser venas muy dilatas y con mucha sangre dentro, el coágulo es grande y la inflamación que produce es muy llamativa y dolorosa, pero no peligrosa: es excepcional que una varicoflebitis tenga otra consecuencia que el dolor, y su único tratamiento debe ser para mitigar el dolor y la inflamación (y por supuesto, operar las varices para evitar que se repita la flebitis una y otra vez).

¿Qué tiene que ver la “rotura de fibras musculares” con todo esto? Pues absolutamente nada, excepto que es la equivocación más frecuente en el diagnóstico. Los músculos están formados por millones de “fibras musculares” microscópicas que se unen para funcionar a la vez y proporcionar la fuerza que mueve nuestras articulaciones. Cuando hacemos un esfuerzo físico “violento” sin preparación previa (el calentamiento de los deportistas), algunas de estas fibras pueden no soportar este esfuerzo, y se rompen. Cuando esto ocurre, se produce un dolor cuya intensidad depende, entre otras cosas, de la cantidad de fibras que se rompan. Además, como cada fibra tiene su capilar que le lleva sangre, la rotura produce una hemorragia, cuya cuantía también depende de la magnitud de la rotura. Esta sangre se coagula en unos minutos, formando trombos en la pierna. Todo esto ocurre con mayor frecuencia en los gemelos. Y si alguien acude a un médico no especialista con dolor en zona de gemelos, inflamación y con trombos en la ecografía, puede y de hecho es diagnosticado a veces de tromboflebitis. El problema es que el tratamiento de ésta pueden ser los anticoagulantes; si damos anticoagulantes a una rotura de fibras musculares, aumentamos enormemente la hemorragia y empeoramos su situación. De hecho, la “rotura de fibras” solo debe tratarse con reposo del músculo afectado y analgésicos. Lo importante, como siempre, es no confundirla con la trombosis venosa, y hay un dato que muchas veces resulta fundamental en el diagnóstico: el llamado “síndrome de la pedrada”. Muchos pacientes lo cuentan tal cual, como si hubieran recibido el impacto de una piedra en la pantorrilla. Otros hablan de un chasquido, un latigazo o sensaciones parecidas. Este síntoma, debe hacernos sospechar que no hay trombosis con más fuerza que cualquier ecografía.

¿Cual es el tratamiento de la “trombosis venosa”? Como trato de explicar en este “post”, hablamos de procesos distintos, y por tanto tienen tratamientos diferentes. Y una vez más, lo importante, como casi siempre en medicina, es el diagnóstico, que puede marcar la diferencia entre el éxito y el fracaso de las actuaciones médicas. De nada sirven las mejores “guías médicas” aprendidas de memoria, si las aplicamos por un mal diagnóstico al paciente equivocado. Intentemos ordenarlas:

1. Trombosis venosa superficial o flebitis superficial. Las venas implicadas son prescindibles por lo que no importa mucho que se queden obstruidas. Rara vez producen embolias de pulmón, y cuando lo hacen, ocurre antes de que podamos evitarlo. Debemos tratar sólo el dolor y la inflamación (administrar antiinflamatorios). Los anticoagulantes no son necesarios ni aconsejables, excepto en trombosis de venas safenas que progresen de forma ascendente, por el riesgo de que el trombo, al llegar a la unión de las safenas con las venas profundas, pudieran ser arrastrados al pulmón. Pero no es nada frecuente este tipo de trombosis en una vena que no esté previamente enferma, en cuyo caso se asemeja a una “varicoflebitis” o trombosis de vena varicosa.

2. Trombosis venosa profunda. Son las venas fundamentales que devuelven la sangre que llega a las piernas hacia el pulmón. En ellas la trombosis no solo tiene riesgo de embolia pulmonar, sino que compromete la circulación de la pierna. Hay que tratar lo antes posible con anticoagulantes (heparina sódica intravenosa o  heparina subcutanea terapeútica). El tratamiento debe continuarse con anticoagulante orales (Sintrom), que deben mantenerse durante 6 meses para intentar disolver los coágulos y que la sangre vuelva a circular por estas venas tan importantes. Una vez pasados estos meses, se comprueba la situación de la trombosis: cuando el tratamiento se inicia rápidamente y de forma adecuada, la trombosis puede desaparecer completamente. Si no es así, los trombos restantes no se eliminarán con el tratamiento, por lo que se debe suspender la anticoagulación. Únicamente cuando se demuestra un problema de “trombofilia” estaría justificado mantener el Sintrom. También cuando se repiten varias veces la trombosis, aunque no encontremos la causa, pero este caso es poco frecuente. Lo importante es comprobar a lo largo del tratamiento, y sobre todo, al finalizar la anticoagulación, cómo han quedado las venas afectadas en cuanto a su funcionamiento, ya que aunque se disuelvan los trombos, puede quedar una “insuficiencia venosa” que debería tratarse precozmente para evitar trastornos graves.

3. Trombosis de las varices o varicoflebitis. No deben tratarse con anticoagulantes. La trombosis es en cierta medida un tratamiento de las varices, como cuando se hace esclerosis o se inyecta espuma, por lo que la circulación mejora cuando las varices se obstruyen, aunque sea de una forma tan dolorosa y aparatosa como es la trombosis. El único tratamiento aconsejable es el antiinflamatorio. Pero cada caso puede ser diferente y a veces se afectan varices y venas sanas, con lo que hay que combinar tratamientos.

4. Rotura de fibras musculares. El reposo del músculo afectado es lo más aconsejable para conseguir la cicatrización más rápida, evitando incluso el apoyo en el suelo en el caso de los gemelos. Con el reposo desaparece el dolor, por lo que apenas se necesita otro tratamiento. Evitar anticoagular es muy importante para evitar una hemorragía mayor.

En definitiva, procesos diferentes con tratamientos diferentes, que sin un buen diagnóstico pueden confundirse e incluso agravarse si se tratan de forma inadecuada. Muchas veces, la dificultad del diagnóstico hace que sólo está al alcance de los mejores expertos; pero al ser cuadros que necesitan actuaciones rápidas, suelen ser las salas de urgencias las que inicien el tratamiento, especialmente en aquellos casos en los que la situación implique un alto riesgo para el paciente. Pero este diagnóstico debería ser confirmado por los mejores especialistas, para evitar errores en aquellos casos en los que las diferencias no son tan evidentes, que por fortuna suelen ser los que revisten menor gravedad, pero que pueden tener importancia para evitar secuelas. Si no queremos tentar a la suerte, y buscamos siempre al mejor en cada campo, nuestra salud y puede que nuestra vida estarán más seguras. La valoración del estado de las venas después de solucionarse la trombosis, puede condicionar nuestra calidad de vida futura.

Hemos intervenido con éxito un nuevo caso de varices pélvicas. El historial clínico es similar al de tantas otras pacientes: MUJER; PESADEZ DE PIERNAS SIN VARICES VISIBLES; REGLAS DOLOROSAS. A esto pueden añadirse otros problemas como dolores abdominales o lumbares, muchas veces asociados con la ovulación, varices uterinas y/o vaginales, y en casos más graves, dificultad para eliminar orina, abortos por problemas de implantación o sangrados vaginales abundantes.

Como he comentado con anterioridad, estos problemas son muchísimo más frecuentes de lo que se ha considerado siempre, especialmente por asociarlos a “la condición de mujer”, es decir a sus ciclos hormonales. La realidad es que se trata de un problema circulatorio que también padece el hombre (el varicocele) y que se trata con éxito mediante cirugía desde hace muchos años. Desgraciadamente, aún hoy muchos ginecólogos observan en ecografías las varices rodeando útero y ovarios sin informar a sus pacientes de la posibilidad de sufrir de varices pélvicas y sin ofrecerles por tanto una solución que podría mejorar enormemente su calidad de vida.

Las varices pélvicas se producen por la ausencia o destrucción de las válvulas de las venas ováricas. La sangre que llega a los ovarios, tiene que volver al corazón a través de estas venas, y las válvulas hacen que el sentido de la circulación sea siempre ascendente. Cuando no funcionan,  la sangre “entra” en la pelvis en lugar de salir y se acumula en las venas que se dilatan en forma de varices, produciendo todos los problemas.

La solución se consigue a través de finos catéteres que pueden introducirse a través de una vena del brazo. Una vez localizada la vena enferma, conseguimos ocluirla con dispositivos especiales introducidos a través del mismo catéter. La mejoría es inmediata y en la mayoría de los casos, definitiva, necesitando un ingreso de algunas horas en el hospital.

Los especialistas en circulación, y especialmente los cirujanos cardiovasculares, debemos seguir haciendo todos los esfuerzos posibles para conseguir divulgar este problema y su solución, lo que podría mejorar la calidad de vida de miles de mujeres.

En una web recientemente visitada, he comprobado una vez más, la enorme confusión existente en la información sobre las varices, mezclando en la misma palabra procesos diversos con tratamientos muy diferentes.

En primer lugar, debemos separar estética con salud. Hablar en la misma página de “arañas vasculares” y de “insuficiencia venosa” como un mismo proceso “varices” es como mezclar las manchas solares de los jóvenes con el melanoma del adulto. Y parece que cualquier tratamiento sirve para cualquier caso y con los mismos resultados. Así que voy a intentar “separar cosas” para que ese enorme número de pacientes sepa de entrada si su problema es estético o vascular y conozca lo que puede ofrecerle cada tratamiento y sobre todo, la duración del resultado. Una información “contrastada” es difícil en la mayoría de los tratamientos “alternativos”, ya que no existen estudios “científicos” que permitan conocer datos “independientes”. Abundan en cambio los artículos “pseudocientíficos” publicados muchas veces por los que realizan los propios tratamientos, sin otros estudios posteriores que avalen sus resultados.

El término “varices” cuando hablamos de un “problema circulatorio” en las piernas debe referirse únicamente a la “insuficiencia venosa” que es la rotura de las válvulas que hacen que la sangre en las venas SOLO pueda circular hacia arriba, hacia el corazón. Cuando estas válvulas se rompen, la sangre tiende a “caer” hacia los pies cuando estamos sentados o en pie, lo que dilata las venas y comienza el problema. Los mecanismos están bien explicados en el artículo de esta misma página “Cuestiones sobre varices”.

Las venas dilatadas de los embarazos, venas señaladas en la cara posterior del muslo, venas de los deportistas, etc., no tienen por qué ser varicosas, ya que su dilatación puede estar provocada por un problema ajenos a la propia vena, y lo que hay que tratar es la causa que dilata las venas, y esta volverá a ser normal. Hay venas dilatadas que no solo no son varicosas, sino que suponen el “drenaje” de venas varicosas, evitando problemas más graves. Quitar estas venas confundiéndolas con las auténticas varices solo consiguen aumentar el problema. Ocurre igual con las llamadas “perforantes” o “comunicantes” que casi siempre intentan compensar la insuficiencia venosa, pero que con el tiempo pueden ser insuficientes y ser causante de nuevas varices si no se eliminan.

Las “arañas vasculares” o “capilares cutáneos”, no tienen relación con el sistema venoso y no deberían mezclarse, ya que se trata de un problema exclusivamente estético y no de salud.

En definitiva, ante tanta confusión, hay que buscar sobre todo un “DIAGNOSTICO” adecuado y preciso, única garantía de éxito para eliminar el problema. El tiempo y estudios realmente científicos y contrastados por grupos distintos nos darán la medida del éxito de las nuevas alternativas no quirúrgicas que están apareciendo, y tendrán que pasar 10, 15 o 20 años para conocer el porcentaje de pacientes que sigue sin varices. Esto ocurrió con una técnica muy prometedora llamada “CHIVAS”, pero que los estudios demostraron que casi una tercera parte de los pacientes (un 30%) volvían a tener varices severas a los 5 años de la cirugía, lo que la desaconsejaban como método “definitivo”.

Cuando intentamos escribir de forma “divulgativa”, es inevitable incurrir en imprecisiones al agrupar diversos problemas en un mismo epígrafe. Pero en las varices, hablar de “estética” y de “enfermedad” como un problema único, puede ocasionar confusiones inaceptables.

Una de las prioridades al abrir esta página, fue tratar de aclarar un tema tan confuso para pacientes y muchos médicos como es el de las varices en las piernas. La explicación detallada del problema puede encontrarse en el artículo “CUESTIONES SOBRE VARICES” en esta misma página.

En enero de 2009 se cumplieron 20 años del inicio de una nueva metodología para la erradicación “definitiva” de las varices esenciales: la microcirugía. La técnica fue iniciada y desarrollada por el Profesor Harry Schanzer  (http://www.drschanzer.com/) en el Hospital Mount Sinai de New York, con quien pude compartir conocimientos durante mi estancia en dicho centro, iniciando la técnica al regreso a nuestro país. Las principales novedades aportadas consisten en la realización de cortes mínimos para el acceso a los cayados de las safenas y comunicantes insuficientes, y la extracción de las venas varicosas mediante la disección cuidadosa de las mismas, evitando introducir instrumentos bajo la piel para minimizar los daños y con ello evitar dolores postoperatorios, acelerando además la recuperación funcional y laboral de los pacientes. Esto puede conseguirse gracias a un minucioso estudio ecocardiográfico que localice previamente “los objetivos” de la cirugía. Eliminar todas las insuficiencias es lo que garantiza los resultados a largo plazo y la eliminación definitiva de las varices.  Sus principales ventajas estriban en:

1. Recuperación inmediata, comenzando a caminar a las 12 horas de la cirugía.

2. Ausencia absoluta de dolor postoperatorio

3. Ausencia a corto plazo de cicatrices.

4. Posibilidad de combinar con cirugía de úlceras venosas.

Desde 1989, he intervenido a más de 2000 pacientes con esta técnica, con un seguimiento de 20 años en los primeros pacientes. La revisión realizada, muestra un índice de recidivas de alrededor del 1% en el primer año tras la cirugía.  La causa principal fue la presencia de venas insuficientes no diagnosticadas previamente. La segunda causa fue por comunicantes diagnosticadas y no localizadas. La mayoría de estas recidivas precoces se resolvieron con nueva cirugía. Los pacientes seguidos durante estos 20 años han permanecido mayoritariamente sin insuficiencia venosa residual, con aparición de varices superficiales a lo largo de los años que han representado sobre todo un problema estético, y que han podido resolverse, cuando los pacientes así lo han requerido, con métodos no invasivos, como esclerosis o laserterapia. En estos años, 43 de los 2000 pacientes han sido reintervenidos eliminando las nuevas insuficiencias o una safena no insuficiente en la primera intervención. Aquellos que presentaban algún grado de insuficiencia venosa profunda previa a la cirugía, han necesitado compresión elástica permanente para mantener el resultado de la cirugía, con un resultado a 20 años en consonancia con el cumplimiento del tratamiento.

CONCLUSIÓN: La microcirugía como técnica para la eliminación definitiva de las varices por insuficiencia venosa periférica, ha demostrado un alto índice de eficacia, que ha permitido a la mayoría de los pacientes permanecer libres de varices a lo largo de los 20 años de seguimiento.

“Soy varón de 45 años y más o menos dentro de mi peso, ya que mido 1.71 y peso 75 kilos. Resulta que tengo en la pierna izquierda a la altura del empeine 2 venas que me sobresalen bastante, sin causarme dolor ¿Como se podrían reducir o eliminar? Si fuera mediante cirugía ¿me la podrías explicar? Gracias.”

RESPUESTA

Las venas dilatadas del empeine podrían ser consecuencia de una insuficiencia venosa: lo que llamamos varices. Las venas de las piernas ( y otras del cuerpo), tienen la misión de “elevar” la sangre desde el pie hasta el corazón, y lo consiguen con varios mecanismos. Uno de ello es utilizando unas “compuertas” llamadas válvulas dentro delas venas, que permiten que la sangre vaya hacia arriba pero no hacia abajo. Por razones desconocidas, pero posiblemente genéticas, las válvulas de una vena, normalmente la safena, se destruyen, empezando por la ingle. La sangre que ha llegado desde el pie hasta ahí, cae de nuevo hacia abajo por la safena porque carece de la válvula que debería impedirlo. La safena se dilata al recibier tanta sangre inesperada y al dilatarse, las válvulas que aún funcionan dejan de hacerlo, y las insuficiencia venosa progresa más y mas sin remedio. El problema ha comenzado, pero aún no han aparecido las varices “visibles”. Lo primero que notamos es que se dilatan algunas venas, y por la ley de la gravedad, las primeras en dilatarse son las del pie. Luego serán las de la pierna, y cuando aparecen varices en el muslo, el problema está muy avanzado.Así que creo que lo que tiene son simplemente “varices en esa pierna”.
La única solución “demostrada” para las varices es interrumpir el paso indebido de sangre desde las venas “sanas” hacia la safena sin válvulas, y de momento, no hay evidencia de que pueda hacerse más que con cirugía. A partir de aquí, hay muchas técnicas con diferentes resultados, aunque en general, mientras menos invasiva es la cirugía, más posibilidades hay de volver a tener varices (recidiva). Las recetas “milagrosas” como inyecciones y espumas, pueden tener un efecto cosmético (dejar de ver las venas dilatadas) pero pocas veces resuelven la causa del problema en la ingle.
Le aconsejo un buen estudio venoso por un cirujano cardiovascular con experiencia en varices: el diagnóstico de la insuficiencia puede suponer el 80% del éxito del tratamiento. A partir de ahí, tendrá informaciones contradictarias desde mil fuentes (incluida Internet, incluida esta que lee ahora), y normalmente usted no tendrá criterio para saber cual es la más acertada. Así que lo mejor es confiar en alguien… y suerte.