TROMBOFLEBITIS, VARICOFLEBITIS Y ROTURAS FIBRILARES: PROBLEMAS CON EL SINTROM

Desde hace mucho tiempo, quería abordar este tema tan frecuente en mi consulta cardiovascular, y que tantas confusiones provoca. Por eso he comenzado en el título, mezclando procesos que poco o nada tienen que ver entre ellos, excepto que se diagnostican erróneamente con frecuencia.

Todo el mundo sabe que la sangre tiene la propiedad de coagularse cuando sale de la circulación (arterias o venas), lo que nos salva la vida continuamente al no morir desangrados. Cuando la sangre se “coagula”, se forma lo que llamamos “trombo” (sangre coagulada). Así que una “trombosis venosa” significa que la sangre se ha coagulado dentro de la vena. Esto ocurre generalmente en un punto de la vena, obstruyendo el paso de la sangre, que al quedarse detenida tiende a coagularse también, por lo que la trombosis puede aumentar. Este coágulo se adhiere a la pared de la vena, produciendo una reacción inflamatoria, que es lo que llamamos “flebitis” (-itis es el termino médico de inflamación, como apendicitis, conjuntivitis, etc). Por eso, en general, una flebitis implica un trombo en la vena y un trombo suele provocar una flebitis.  En la práctica, una “trombosis venosa” es lo mismo que una “tromboflebitis”, ya que la primera suele provocar la segunda y por eso se usan ambos términos de forma aleatoria para el mismo problema. Esto ya es causa de grandes confusiones cuando no se conoce de qué hablamos ni lo que los términos significan.

Pero además, al diagnóstico del problema le añadimos la localización: “dónde” se produce. Hablamos de “trombosis venosa profunda” cuando son las venas principales de la pierna las implicadas, diferenciandola de la “trombosis venosa superficial”, cuando el problema se localiza en esa venas que discurren bajo la piel, cuya importancia es muchísimo menor. Para complicar más el tema, los médicos hemos puesto nombres absurdos a las venas para que nadie no instruido pueda enterarse de lo que hablamos. Así que la “safena interna” es una vena “superficial” y por tanto, prescindible. Sin embargo, la “femoral superficial” es una “vena profunda” muy importante en la circulación de la pierna (o sea, una “trombosis de la vena femoral superficial” es una “trombosis venosa profunda” muy seria).

Algunas veces, el trombo que se forma dentro de la vena, puede ser arrastrado por la propia circulación antes que de tiempo a que “se pegue” a la pared (lo que produce la flebitis). Como la sangre de las venas tiene como destino el pulmón, este coágulo o trombo puede llegar a él obstruyendo una arteria pulmonar y produciendo lo que llamamos “embolia pulmonar”. Este es un proceso grave, que a veces puede poner en riesgo la vida. El problema, es que la mayoría de las veces se produce sin ningún aviso previo, ya que el coágulo se desplaza cuando acaba de formarse, y por tanto, antes de producirse la “flebitis” que es la que avisa con el dolor de la presencia de trombos. Es como lo que cuentan de las bombas en la guerra (las antiguas): la bomba que va a caerte encima, no la oyes, y la que oyes, va cerca, pero no encima tuya.  En este caso, la posibilidad de embolia de pulmón en una trombosis conocida es muy escasa (la flebitis ha pegado el trombo a la pared impidiendo que se desplace). Los peligrosos son los trombos que ni siquiera notamos.  Por eso la trombosis hay que prevenirla más que tratarla.

Las venas varicosas, las varices, tienen un riesgo mucho mayor de trombosis, ya que la sangre, al ir en dirección opuesta a la normal (tiende a ir hacia el pie), acaba quedando parada, con lo que aumentan las posibilidades de coagularse. Pero estas venas dilatadas y retorcidas apenas tiene posibilidad de desplazar el coágulo, por lo que se “pega” rápidamente a la pared produciéndose la flebitis, que aquí se llama “varicoflebitis”. Al ser venas muy dilatas y con mucha sangre dentro, el coágulo es grande y la inflamación que produce es muy llamativa y dolorosa, pero no peligrosa: es excepcional que una varicoflebitis tenga otra consecuencia que el dolor, y su único tratamiento debe ser para mitigar el dolor y la inflamación (y por supuesto, operar las varices para evitar que se repita la flebitis una y otra vez).

¿Qué tiene que ver la “rotura de fibras musculares” con todo esto? Pues absolutamente nada, excepto que es la equivocación más frecuente en el diagnóstico. Los músculos están formados por millones de “fibras musculares” microscópicas que se unen para funcionar a la vez y proporcionar la fuerza que mueve nuestras articulaciones. Cuando hacemos un esfuerzo físico “violento” sin preparación previa (el calentamiento de los deportistas), algunas de estas fibras pueden no soportar este esfuerzo, y se rompen. Cuando esto ocurre, se produce un dolor cuya intensidad depende, entre otras cosas, de la cantidad de fibras que se rompan. Además, como cada fibra tiene su capilar que le lleva sangre, la rotura produce una hemorragia, cuya cuantía también depende de la magnitud de la rotura. Esta sangre se coagula en unos minutos, formando trombos en la pierna. Todo esto ocurre con mayor frecuencia en los gemelos. Y si alguien acude a un médico no especialista con dolor en zona de gemelos, inflamación y con trombos en la ecografía, puede y de hecho es diagnosticado a veces de tromboflebitis. El problema es que el tratamiento de ésta pueden ser los anticoagulantes; si damos anticoagulantes a una rotura de fibras musculares, aumentamos enormemente la hemorragia y empeoramos su situación. De hecho, la “rotura de fibras” solo debe tratarse con reposo del músculo afectado y analgésicos. Lo importante, como siempre, es no confundirla con la trombosis venosa, y hay un dato que muchas veces resulta fundamental en el diagnóstico: el llamado “síndrome de la pedrada”. Muchos pacientes lo cuentan tal cual, como si hubieran recibido el impacto de una piedra en la pantorrilla. Otros hablan de un chasquido, un latigazo o sensaciones parecidas. Este síntoma, debe hacernos sospechar que no hay trombosis con más fuerza que cualquier ecografía.

¿Cual es el tratamiento de la “trombosis venosa”? Como trato de explicar en este “post”, hablamos de procesos distintos, y por tanto tienen tratamientos diferentes. Y una vez más, lo importante, como casi siempre en medicina, es el diagnóstico, que puede marcar la diferencia entre el éxito y el fracaso de las actuaciones médicas. De nada sirven las mejores “guías médicas” aprendidas de memoria, si las aplicamos por un mal diagnóstico al paciente equivocado. Intentemos ordenarlas:

1. Trombosis venosa superficial o flebitis superficial. Las venas implicadas son prescindibles por lo que no importa mucho que se queden obstruidas. Rara vez producen embolias de pulmón, y cuando lo hacen, ocurre antes de que podamos evitarlo. Debemos tratar sólo el dolor y la inflamación (administrar antiinflamatorios). Los anticoagulantes no son necesarios ni aconsejables, excepto en trombosis de venas safenas que progresen de forma ascendente, por el riesgo de que el trombo, al llegar a la unión de las safenas con las venas profundas, pudieran ser arrastrados al pulmón. Pero no es nada frecuente este tipo de trombosis en una vena que no esté previamente enferma, en cuyo caso se asemeja a una “varicoflebitis” o trombosis de vena varicosa.

2. Trombosis venosa profunda. Son las venas fundamentales que devuelven la sangre que llega a las piernas hacia el pulmón. En ellas la trombosis no solo tiene riesgo de embolia pulmonar, sino que compromete la circulación de la pierna. Hay que tratar lo antes posible con anticoagulantes (heparina sódica intravenosa o  heparina subcutanea terapeútica). El tratamiento debe continuarse con anticoagulante orales (Sintrom), que deben mantenerse durante 6 meses para intentar disolver los coágulos y que la sangre vuelva a circular por estas venas tan importantes. Una vez pasados estos meses, se comprueba la situación de la trombosis: cuando el tratamiento se inicia rápidamente y de forma adecuada, la trombosis puede desaparecer completamente. Si no es así, los trombos restantes no se eliminarán con el tratamiento, por lo que se debe suspender la anticoagulación. Únicamente cuando se demuestra un problema de “trombofilia” estaría justificado mantener el Sintrom. También cuando se repiten varias veces la trombosis, aunque no encontremos la causa, pero este caso es poco frecuente. Lo importante es comprobar a lo largo del tratamiento, y sobre todo, al finalizar la anticoagulación, cómo han quedado las venas afectadas en cuanto a su funcionamiento, ya que aunque se disuelvan los trombos, puede quedar una “insuficiencia venosa” que debería tratarse precozmente para evitar trastornos graves.

3. Trombosis de las varices o varicoflebitis. No deben tratarse con anticoagulantes. La trombosis es en cierta medida un tratamiento de las varices, como cuando se hace esclerosis o se inyecta espuma, por lo que la circulación mejora cuando las varices se obstruyen, aunque sea de una forma tan dolorosa y aparatosa como es la trombosis. El único tratamiento aconsejable es el antiinflamatorio. Pero cada caso puede ser diferente y a veces se afectan varices y venas sanas, con lo que hay que combinar tratamientos.

4. Rotura de fibras musculares. El reposo del músculo afectado es lo más aconsejable para conseguir la cicatrización más rápida, evitando incluso el apoyo en el suelo en el caso de los gemelos. Con el reposo desaparece el dolor, por lo que apenas se necesita otro tratamiento. Evitar anticoagular es muy importante para evitar una hemorragía mayor.

En definitiva, procesos diferentes con tratamientos diferentes, que sin un buen diagnóstico pueden confundirse e incluso agravarse si se tratan de forma inadecuada. Muchas veces, la dificultad del diagnóstico hace que sólo está al alcance de los mejores expertos; pero al ser cuadros que necesitan actuaciones rápidas, suelen ser las salas de urgencias las que inicien el tratamiento, especialmente en aquellos casos en los que la situación implique un alto riesgo para el paciente. Pero este diagnóstico debería ser confirmado por los mejores especialistas, para evitar errores en aquellos casos en los que las diferencias no son tan evidentes, que por fortuna suelen ser los que revisten menor gravedad, pero que pueden tener importancia para evitar secuelas. Si no queremos tentar a la suerte, y buscamos siempre al mejor en cada campo, nuestra salud y puede que nuestra vida estarán más seguras. La valoración del estado de las venas después de solucionarse la trombosis, puede condicionar nuestra calidad de vida futura.