Doctor Miguel Such

CIRUGÍA CORONARIA. ¿ES POSIBLE LA MORTALIDAD CERO?

La cirugía coronaria ha tenido desde sus comienzos el objetivo de llevar sangre a TODAS las arterias coronarias posibles que estuvieran obstruidas o gravemente estrechas (estenóticas) para conseguir la revascularización completa, y así reestablecer el riego normal del corazón y conseguir su funcionamiento correcto y la desaparición de la angina de pecho. Esto se ha conseguido de forma notable desde hace muchos años con una mortalidad quirúrgica decreciente aunque aún relativamente elevada.

La revascularización percutánea (implante de STENT) se ha extendido en los últimos años hasta convertirse en la primera opción para tratar los problemas coronarios, gracias a la mejora de sus resultados y a la facilidad de su aplicación sin necesidad de “abrir” al paciente. Pero su mortalidad sigue siendo igual o superior a la cirugía y sus resultados a largo plazo claramente inferiores. Utilizar en colaboración ambas técnicas podría permitir el objetivo de rebajar aún más la mortalidad de la cirugía, minimizando la agresión quirúrgica y garantizando los resultados a largo plazo, mediante la realización de procedimientos híbridos cuando sea necesario. Nace así el proyecto MORTALIDAD 0 % en CIRUGIA CORONARIA.

¿Puede conseguirse este objetivo? La respuesta es, evidentemente, que no. Cualquier intervención quirúrgica, e incluso cualquier actividad humana lleva implícita un riesgo de problemas inesperados que ponga en riesgo la vida. Se trata, por tanto, de analizar las causas de la mortalidad en esta cirugía para tratar de evitarla en lo posible. Para ello hemos analizado exhaustivamente la causa de los fallecimientos de los últimos años para detectar causas teóricamente evitables para, aplicando los criterios encontrados, comprobar la posibilidad de evitar o reducir al mínimo la mortalidad en los pacientes intervenidos. Hemos analizado los resultados obtenidos en los últimos 12 meses tras la aplicación de estos nuevos criterios y hemos comprobado que la mortalidad se ha reducido en efecto hasta valores cercanos al objetivo del 0%.

Este trabajo ha sido comunicado en el X Congreso de la SACCV celebrado en Córdoba, y ha sido admitido para su exposición en el próximo Congreso de la Sociedad Española de Cardiología que se celebrará en Barcelona del 22 al 24 de octubre de 2009. Este es el resumen del trabajo original:

¿Es posible la Mortalidad 0% en Cirugía Coronaria?

Material y Método: Desde 2003-08 se han intervenido 850 pacientes coronarios. Analizamos las causas de mortalidad para obtener factoras predictivos en los años 2003-2007 (722 pacientes) que aplicamos a los intervenidos en 2008 (136 pacientes). Comparamos mortalidades medias, clasificando la indicación en Pacientes Programados y Urgentes (PPU) y Emergencias (E), analizando las causas de mortalidad y la tendencia de mortalidad global.

Resultados: Los factores de riesgo encontrados en 2003-2007 fue la Cirugía de Emergencia y la mala indicación de algunos de los puentes, por malos vasos, mala situación preoperatoria del paciente o ambas.

La mortalidad global encontrada fue del 2,57% en PPU (18 pac) y del 28,57% en E (4 pac) (3,08 % global). Aplicando criterios de selección de “puentes necesarios” en 2008, la mortalidad global fue del 0,75 % en PPU (1 pacientes) y del 66,6 % en E (2 pacientes) (2,2 % global). P<0,0000001.

Conclusiones: La selección de los puentes a realizar a los pacientes coronarios, anteponiendo la ausencia de mortalidad sobre la revascularización completa ha supuesto una mejora de los resultados estadísticamente significativa y cercana al objetivo de “mortalidad 0”. Los procedimientos híbridos PTA-Cirugía, permiten ya una selección en los puentes a realizar, beneficiando a muchos pacientes de la seguridad y longevidad que proporcionan los puentes arteriales, especialmente a mamaria a la DA, con mortalidades hasta ahora inalcanzadas.

La cirugía de emergencia, al aplicarse a pacientes en shock cardiogénico sin posibilidades percutaneas, no admiten margen de mejora ya que la mortalidad se asocia a su situación previa extremadamente grave de los pacientes, y deben por tanto sacarse de este programa.

Aunque el periodo de año es demasiado corto para que los datos sean definitivos, el objetivo de reducir la mortalidad en tantos pacientes se ha conseguido de forma tan contundente, que seguimos aplicando estos criterios a todos los pacientes intervenidos. Los resultados de los próximos años o la confirmación de los mismos por otros grupos de cirujanos, permitiría cambiar los criterios actuales de en los que se basa la cirugía coronaria (revascularización completa) por los que nuestro grupo aplica en la actualidad: mortalidad cercana 0%.

Holas buenas, porfavor necesito ayuda, mi abuela sufrió hace menos de un mes una angina de pecho, y le realizarón un caterismo y le colacarón un par de stent, el problema de esto esque le siguen dando dolores no muy fuertes pero le dan, hasta que hoy a tenido que ir a urgencias y está en observación, mi pregunta es que si estos dolores son normales, ya que he leido por internet que algunas consecuencias de los stent son negativas,Podrian decirme si esto es normal, y hasta que punto y las consecuencias negativas de los stent, os lo agradeceria porfavor¡¡Estoy muy preocupada!!
Un saludo

RESPUESTA

Hola. Antes que nada, aclarar que la medicina debe ser personalizada: su familiar es único y para opinar con fundamento habría que conocer SU CASO específico. Así que puedo darle una opinión general y que esta no sea aplicable en su caso.
La angina de pecho se produce porque el músculo del corazón no recibe sangre suficiente para contraerse, y esto produce dolor. Si el problema persiste, podría producirse un infarto de miocardio, que es la muerte de la parte de musculo de corazón que no recibe sangre. Si el infarto es grande y no queda músculo suficiente para mandar sangre al cuerpo, el paciente fallece. Así que la angina de pecho es el primer escalón de un podría ser grave.
Hay tres tratamientos para esto: el primero es la medicación, que intenta abrir las arterias estrechas para que pase mas sangre y que el corazón trabaje con menos esfuerzo, con lo que necesitará menos sangre y aunque le llegue poca, pueda ser suficiente. El segundo es el stent, que consiste en abrir la arteria estrecha inflando un balón en “la estrechez” y poniendo un muelle metálico para que no vuelva a cerrarse. La tercera opción es el By-Pass o puente, con el que se lleva sangre a la arteria del corazón más allá de la zona estrecha, con lo que vuelve a tener toda la sangre que necesita.
Hoy día, la medicación ha quedado SOLO cuando no hay otra solución mejor. Así que en la práctica, solo quedan el stent y el By-Pass. El stent puede colocarse cuando se hace el cateterismo (cuando se miran las coronarias para ver cual es el problema), es fácil de poner y resuelve el problema en muchísimas ocasiones con solo un pinchazo en la ingle o en el brazo, que por otro lado siempre hay que hacer para saber donde está el problema. Pero como nada es perfecto, tiene inconvenientes importantes. El principal es que en muchas ocasiones, el resultado es solo parcial y por lo tanto no soluciona el problema del todo. Pero el más importante, es que muchos pacientes “estrechan el stent” con lo que se vuelve a la situación previa y a veces a situaciones peores a la previa al stent. Es decir: procedimiento fácil pero con alto nivel de fallos con el tiempo, lo que obliga a repetirlo varias veces en el mismo paciente a lo largo de meses o años, aumentado el riesgo y sobre todo quitándole años de calidad de vida (los periodos con angina entre stent y stent dejan inválidos a los pacientes).
La cirugía abierta o By-Pass, suponen abrir el esternón (el centro del pecho) a los pacientes, con anestesia general, estancia en Unidad de Cuidados Intensivos y todo lo que supone una gran cirugía. A pesar de todo, ahora sabemos que las posibilidades de morir con la cirugía son iguales o menores que con el stent, pero no deja de ser una intervención “abierta”. Así que es un procedimiento complejo que exige ser realizado por profesionales expertos y muy cualificados. Ventajas:  es algo definitivo. Una cirugía bien realizada deja al paciente sin angina para toda la vida, sin nuevos ingresos ni nuevas exploraciones ni cateterismos, con lo que puede reanudarse una vida laboral y familiar normal incluyendo actividades físicas intensas cuando la cirugía se realiza a tiempo. La única condición es cuidarse, tambien de por vida, los factores de riesgo (colesterol, hipertensión, diabetes y TABACO). Por eso, cada vez más pacientes informados, especialmente jóvenes con vida activa, deciden la cirugía abierta del By-Pass en lugar del stent. Lo que ocurre es que no siempre hay cerca cirujanos expertos y cualificados que “garanticen” los resultados de la cirugía, por lo que el cardiólogo decide “el mal menor” del stent, con las consecuencias que me cuenta de su familiar.
Tiene por tanto la opción de volver al cardiólogo que le puso el stent para ver si puede ponerle otro y quitarle la angina de pecho, o buscar un cirujano que tenga experiencia y buenos resultados con el By-Pass para que le resuelva DEFINITIVAMENTE el problema, aunque sea con una cirugía abierta. Hoy también sabemos, que el riesgo de la cirugía (hablamos de la posibilidad de morir), a pesar de ser igual al rieso del stent, aumenta despues de los stent. Es decir, fallecen menos pacientes operados cuando no tienen stent que cuando ya tienen un stent previo, y fallecen más los que tienen 3 o 4 stent colocados previamente que los que tienen 1 o 2. Así que ir colocando strent tras stent también tiene “un precio” cuando al final se acaba operando al paciente. Por eso es tan difícil la toma de decisiones con estos pacientes y por eso hablaba al principio de que CADA CASO es único y hay que verlo en su integridad.
Mi consejo es acudir a un cardiólogo que no ponga stent ni opera a pacientes (cardiólogo clínico), porque seguro que le aconsejara en SU CASO con más objetividad, en función, claro está, de la capacidad de los profesionales que tenga disponibles en su centro.