En los escasos 3 años transcurridos desde la incorporación de nuestro equipo de Cirugía Cardiovascular al Hospital Xanit Internacional, los acontecimientos se han sucedido de forma acelerada: creamos el Instituto Cardio-Tenológico Andaluz (ICTA) que puso las bases de lo que hoy es ya uno de los Centros de Excelencia en la Cardiología española. Se han puesto en marcha las consultas de Cardiopatías Congenitas del Adulto, la de Prevención de Muerte Súbita del Deportista, la Unidad de Marfan, la de Válvula Aortica Bicúspide, y las generales de arritmias y cardiología.
La cirugía ha efectuado todo tipo de intervenciones, incluyendo CIV post-infarto, reparaciones aórticas y mitrales, reoperaciones por toracotomía, intervención sobre la válvula bicúspide con aneurisma de aorta, cirugia coronaria con y sin circulación extracorporea y cirugía de las válvulas mitral y tricúspide con el corazón latiendo. Hemos controlado los factores de riesgo de los paciente (EUROSCORE) y nuestros resultados han sido mucho mejores a los esperados y previstos por la escala de riesgo.
La hemodinámica ha realizado cateterismos, implantado dispositivos de cierre percutáneo, stent cornarios y válvulas aórticas trans-catéter (TAVI), la última a través de la arteria subclavia.
La unidad de arritmias, ha realizado estudios electrofisiológicos, ablaciones de diferentes tipos de arritmias, implante de marcapasos, desfibriladores y resincronizadores y va a comenzar con la más novedosa de las técnicas: la ABLACIÓN DE LA FIBRILACIÓN AURICULAR a traves de un catéter, que permitirá liberar a miles de pacientes de la más frecuente de las arritmias.
Ahora, hemos dado un paso más: hemos integrado al Hospital Xanit en la Universidad de Málaga a través de un acuerdo marco de colaboración para la docencia y la investigación.
Por último, nos hemos incorporado al CAMPUS DE EXCELENCIA DE LAS UNIVERSIDADES DE SEVILLA Y MÁLAGA, y formamos parte del proyecto “Andalucía Tech” de la Junta de Andalucia.
En este momento, en INSTITUTO CARDIO-TECNOLÓGICO ANDALUZ trabajamos 5 profesores de la Universidad de Málaga (Gómez Doblas, Alzueta, Hernandez, Cabrera y Such), y el Catedrático de Anestesia (Gómez luque). Pero nuestra colaboración en investigación abarca muchos otros profesores de varias Universidades. Desde el primer momento hemos tenido “vocación universitaria” y la docencia y la investigación son parte fundamental de nuestro proyecto.
La adhesión institucional del Hospital Xanit Internacional a la Universidad nos implica aún más en la excelencia de nuestro trabajo para conseguir ser ese centro mundial de referencia en el área cardiológica integral que perseguimos y que la medicina de nuestro país puede conseguir.
OPERACIONES SOBRE VALVULAS AORTICAS
April 23, 2011
- Le cuento mi historia:
- Hombre 65 años de edad. Operado de estenosis válvula aórtica en el 1992. Se coloco válvula metálica Sant Jude, hasta ahora asintomático. En tratamiento con sintron y un solo antihipertensivo (telmisartan 80mg al día), durante todos estos años. Ahora en estudio por hipertensión no controlada pese a los antihipertensivos se diagnostica de dilatación aórtica ascendente .Dilatación patológica. Actualmente con clínica de isquemia mesentérica. Se confirma estenosis de arteria mesentérica, así mismo estenosis arterias renales. Se intento dilatación y colocación de Sten con fracaso dado el deterioro de los vasos Actualmente se oferta cirugía abierta., en primer lugar realizar intervención de las arterias mesentéricas y renales, y un segunda intervención de la dilatación de la aórtica ascendente Cual sería su opción y riesgo de ambas intervención? Gracias.
- Hola,
- Su caso es muy ilustrativo de uno de los principales problemas que estamos discutiendo cardiólogos y cirujanos en este momento: como tratar los problemas de la válvula aórtica en personas “jóvenes” (entre 40 y 60 años). Usted se operó en el año 1992, y por tanto tenía 46 años. Aunque no tengo más datos que los que menciona, su válvula aórtica debería ser bicúspide (90% de posibilidades), y su aorta estaría ya algo dilatada, aunque no de forma importante (no existía riesgo de rotura).
- Evidentemente se hizo lo que se debía con los conocimientos de hace 19 años: sustitución de la válvula por una prótesis mecánica. Pero ahora sabemos que la aorta de los paciente con válvula bicúspide tiende a seguir creciendo hasta alcanzar una “dilatación patológica” (la que tiene riesgo de rotura), y eso implica tener que volver a operar para cambiar al menos la aorta, y posiblemente la prótesis por una nueva (¿biológica?) que incluyera el tubo para sustituir a la aorta.
- ¿Que hemos aprendido en estos años) En primer lugar, que cuando decimos que es mejor una prótesis mecánica para no tenerse que operar más, nos referimos únicamente a la resistencia de la estructura de la prótesis; las condiciones del paciente o la evolución de la enfermedad pueden hacer necesario una nueva intervención, y esto es especialmente importante cuando la decisión de tomar sintrom toda la vida se basa únicamente en evitar esa reintervención.
- La segunda enseñanza es que las aortas que se encuentran ligeramente dilatadas cuando operamos la válvula aórtica, tienen muchas posibilidades de seguir creciendo año a año. Las “guías clínicas” son las normas que los mejores especialistas elaboran cada año para aconsejar a los demás qué hacer en cada caso. Hace unos días, discrepaba con uno de estos especialistas por el tamaño que han considerado para tener que cambiar la aorta cuando se opera para cambiar la válvula. Parece que solo han tenido en cuenta el riesgo de que la aorta se rompa total o parcialmente (disección). Pero hay un factor que hasta ahora no se ha planteado: el riesgo de cambiar la aorta cuando el paciente ya está operado previamente. Hace 2 años, presentamos nuestros resultados con esta cirugía: cambiar la válvula y la aorta ascendente tiene una mortalidad mínima (solo hemos perdido a un paciente, como consecuencia de una infección). Sin embargo, la mortalidad de cambiar la aorta en un paciente previamente operado de la válvula multiplica este riesgo por cinco. Por ello, creo que hay que cambiar la aorta cuando tenga un tamaño de al menos 45 mm en el momento de operar la válvula, ya que a veces reoperamos pacientes solo 10 años más tarde de la primera operación, con la aorta ya dilatada y con el riesgo comentado. Las guías siguen hablando de cambiar la aorta cuando tiene 50-55 mm, y de ahí mi desacuerdo.
- En su caso, sin conocer cuanto mide su aorta en este momento, no creo que estuviera dilatada hace 19 años, por lo que parece evidente que hoy hubiéramos hecho lo mismo que le hicieron en su día.
- ¿Qué hemos cambiado 19 años después? REPARAR la válvula en lugar de poner una prótesis. Esto hubiera evitado la anticoagulación con Sintrom durante estos años y haría más sencilla la nueva operación (como he dicho antes, hace 19 años nadie sabía reparar las válvulas aórticas). Y también hemos aprendido a vigilar y tratar las dilataciones de la aorta para frenarlas e incluso impedir que siga creciendo.
- Tenemos una base de datos de pacientes con aortas ligeramente dilatadas. Además de revisarlos periódicamente, llevamos años instaurando distintos tratamientos y comprobando su efecto sobre la aorta.
- Tenemos una segunda base de datos con familiares de los pacientes de aorta dilatada en los que sospechamos que podrían presentar el problema en el futuro. Intentamos descubrir algún “marcador” que nos avise de que su aorta está dejando de ser normal.
- Estas bases de datos son las que nos permiten la investigación clínica sobre el tema, que completamos con el laboratorio (proteómica y genómica) y los modelos animales.
- Lo importante es promover centros de referencias que acumulen la mayor experiencia posible en este problema. Solo así conseguiremos los mejores resultados. Desgraciadamente, es excepcional que un centro de cirugía cardiaca envíe un paciente a otro con mayor experiencia en cualquier problema. Pero tampoco las autoridades facilitan los medios a aquellos hospitales a los que acuden pacientes “que no le corresponden” geográficamente, por lo que hacer las cosas bien, puede suponer un problema para el Servicio de Cirugía Cardiaca y para el Hospital donde se encuentra.
PRONÓSTICO DE LA VÁLVULA BICÚSPIDE
April 2, 2011
Hola,
Usted tiene una válvula aórtica bicúspide del tipo llamado “A” (unión de los velos derecho e izquierdo para formar un único velo, que se enfrenta al “no coronariano” haciendo que la válvula sea “bi”cúspide en lugar de “tri”cúspide que es lo habitual). Existe una válvula bicúspide tipo “B”, menos frecuente y una muy rara tipo “C”. El tipo “A” de válvula bicúspide parece que se asocia con más frecuencia a la dilatación de la aorta ascendente, lo que con el tiempo provoca aneurismas y riesgo de roturas y de “disecciones” (roturas parciales de aorta), y por lo que aumentan las posibilidades de tener que intervenir para sustituir el aneurisma, reparar la válvula o sustituirlo todo. Pero fíjese bien que hablo de “riesgo” y no de certeza. Sabemos que hay personas que nacen con la válvula bicúspide y han fallecido a edad avanzada de otras causas, sin haber tenido nunca síntomas cardiacos.
Llevamos más de 20 años investigando sobre la válvula bicúspide, y uno de los principales objetivos en nuestros proyectos es precisamente la búsqueda de “marcadores”, de datos que nos permitan contestar a su pregunta: “¿Cómo va a evolucionar una válvula bicúspide en un paciente concreto?”
Hoy no tenemos esas respuestas, pero los estudios realizados hasta ahora, y los datos preliminares de los que tenemos en marcha, nos permiten dar algunas “pistas”, que tendrían que confirmarse en el futuro para que tuvieran validez científica, pero que con todas estas reservas podrían orientarle un poco:
El informe ecocardiográfico que transcribe dice que su válvula bicúspide tiene un “rafe”. Esto es un resto de la separación que deberían tener los velos derecho e izquierdo, formando algo parecido a una “cicatriz” que se apoya en el velo fusionado. Este “rafe” tiende a calcificarse con el tiempo lo que puede afectar al funcionamiento de la válvula y tener que realizar una intervención para repararla (si se hace a tiempo y aún tiene arreglo) o cambiarla si el problema ya ha afectado a toda la válvula. Así que ya ve que tiene más posibilidades de tenerse que operar antes de los 72 años que de lo contrario.
En cuanto a su calidad de vida, puedo asegurarle que si el día que lo necesite, se consigue reparar su válvula y no precisa cambiarla por una artificial (una prótesis), su calidad de vida se asemejará al de las personas que no se han operado nunca de corazón. Por eso es tan importante el diagnóstico precoz y la valoración del problema por equipos cardiológicos con experiencia en esta enfermedad y su tratamiento.
El otro tema es el tamaño de su aorta ascendente, actualmente de 36 mm. Con su edad, es demasiado alto. Llevamos muy pocos años controlando a “pacientes” (en realidad son personas sanas) con válvula bicúspide y distintos tamaños de aorta. Así que es pronto para poder decirle las posibilidades de que siga creciendo y se convierta en aneurisma, y menos aún del tiempo que podría tardar en hacerlo. En este momento, se considera que hay que cambiar la aorta cuando tiene entre 50 y 55 mm. Pero si hay que reparar o cambiar la válvula aórtica y ésta es bicúspide, el tamaño límite para sustituir también a la aorta es de 45 mm. Con los años, estamos viendo que sustituir la aorta no incrementa el riesgo de la operación; sin embargo, si la aorta sigue creciendo después de operar la válvula, el riesgo de la segunda intervención para cambiar la aorta es mucho más alto, por lo que hacemos la operación completa cada vez con aortas “menos dilatadas” (entre 40 y 45 mm según los pacientes).
Hacemos dos tipos de intervenciones: cuando cambiamos válvula y aorta, la intervención se llama “Bentall” y la válvula puede ser mecánica (necesita anticoagulantes de por vida) o biológica (necesita cambiarse con el tiempo en personas jóvenes). Si podemos reparar y conservar la propia válvula, la operación se llama “Remodeling” u “Operación de Yacoub”.
En su caso, la válvula funciona correctamente y la aorta no está peligrosamente dilatada, por lo que no precisa ningún tratamiento. Pero conocer su problema tiene ya una gran ventaja: podemos intentar que el crecimiento de la aorta sea mucho más lento, e incluso podría ser que dejara de crecer (hay algún estudio experimental con animales que así lo demuestra). Parte del mecanismo que hace que la aorta se convierta en aneurisma ya lo conocemos, y sabemos qué molécula está ligada al proceso. Cuando anulamos esta molécula (se llama “metalo-proteasa” o MMP) el aneurisma deja de crecer o lo hace muy lentamente, y esto se consigue con varios medicamentos de uso corriente. El principal es el “Losartan”, ampliamente usado en el tratamiento de la hipertensión y que pertenece al grupo de los “Antagonistas de los Receptores de Angiotensina II” (resumido ARA-II). También ha conseguido contrarrestar los “MMP” con la Doxiciclina, un antibiótico conocido que parece no tener efectos adversos cuando se utiliza a largo plazo. Se están investigando otras sustancias con efectos parecidos (como curiosidad, una de ellas es la “cúrcuma” que se encuentra en el curry amarillo). Que la aorta no aumente de tamaño con los años eliminaría muchos (y los más graves) riesgos de estos pacientes.
Una de las razones por la que la válvula bicúspide deja pronto de funcionar es porque al dilatarse la aorta, los velos se separan y no cierran el paso de la sangre, dejándola entrar de nuevo al corazón. Por eso, que evitando el aneurisma, podríamos evitar también la insuficiencia aórtica, causa de muchas intervenciones precoces.
Por eso es tan importante conocer cuanto antes a los portadores de válvula bicúspide, ya que podemos dar tratamientos que eviten sus complicaciones. Como además se trata de un problema “genético” y por ello “hereditario” (el 20% de sus familiares cercanos pueden tener también una válvula bicúspide), deben estudiarse los hermanos, primos, padres o hijos de los que ya estén diagnosticados. Nuestro grupo de Málaga tiene una base de datos de válvulas bicúspides diagnosticadas, que crece rápidamente con sus familiares. Algunas de las respuestas que aquí cito, proceden de nuestros propios datos, que esperamos sean muchos más con las investigaciones en marcha.
En cuanto a la esperanza de vida con una válvula bicúspide, no debería estar limitada: muchos viven sin siquiera saber de su existencia, y los que están diagnosticados, cada día tienen más opciones para vivir sin limitaciones. Solo deben ponerse en manos de grupos especializados que le aconsejen en la actualidad y le apliquen en el futuro las novedades que la investigación y la cirugía vayan aportando.
Así que considere una suerte haber sido diagnosticado tan joven.
Un saludo.
Dr. Miguel Such
NUEVA BECA DE EXCELENCIA PARA EL ESTUDIO DE VÁLVULAS AÓRTICAS
December 4, 2010
Acabamos de conocer la resolución de la Junta de Andalucía por la que se declara PROYECTO DE EXCELENCIA al estudio sobre las válvulas aórticas que desde hace años venimos realizando los grupos de la Facultad de Biológicas de la Universidad de Málaga y de la Unidad del Corazón del Hospital Clínico Universitario de esta ciudad. Ello conlleva una importante asignación económica que permitirá la contratación de nuevos investigadores y la ampliación de los estudios hacia los campos de la PROTEÓMICA y la GENÉTICA.
Los estudios sobre la válvula aórtica en nuestro grupo se remontan a más de 20 años atrás, cuando se observó que un grupo de hamster presentaban una malformación en dicha válvula aórtica de características similares a las encontradas en la especie humana: la VÁLVULA BICÚSPIDE.
La válvula aórtica está formada por tres velos (tricúspide), que hacen de “compuertas” justo a la salida del corazón hacia la aorta, permitiendo que la sangre salga sin obstáculo, para cerrarse cuando el corazón se llena, evitando que la sangre de la aorta entre de nuevo en él. Pero a veces, esta válvula solo tiene 2 velos en lugar de los 3 habituales, por lo que se denomina BICÚSPIDE, y representan el problema cardiaco más frecuente y la principal causa de muerte cardiaca de origen congénita en la población, afectando a un 2% de los nacimientos (20.000 personas por cada millon de habitantes).
Durante muchos años, estas válvulas bicúspide funcionan adecuadamente, por lo que la mayoría de los que la tienen ignoran su presencia. Pero con los años, tienden a presentar 2 graves problemas: la degeneración de la válvula, que obliga a cambiarla o repararla, y la dilatación de la aorta que rodea a la válvula, produciendo aneurismas o roturas que sin tratamiento precoz pueden causar serios problemas e incluso la muerte.
Nuestros estudios nos han permitido avanzar enormemente en el conocimiento de cómo se forma la malformación y cómo se hereda de padres a hijos, con lo que estamos en condiciones de diagnosticar a muchísimos portadores que desconocían poseer una válvula aórtica bicúspide. Además, desde hace 4 o 5 años podemos tratar a estos pacientes para “evitar o retrasar” la dilatación y el riesgo de rotura de la aorta, haciendo prevención de muertes súbitas. Y muchas de las válvulas bicúspides sabemos repararlas cuando se diagnostican a tiempo, evitando la cirugía para implantar prótesis artificiales. Por ello, el diagnóstico precoz se ha convertido en un objetivo prioritario de nuestra UNIDAD DEL CORAZÓN, diagnóstico que en este momento sólo puede realizarse mediante ECOCARDIOGRAMA. La nueva ayuda concedida al grupo de investigación nos servirá para buscar PROTEINAS y GENES que permitan en el plazo más breve posible, realizar estos diagnósticos mediante simples análisis de sangre, con lo que ese enorme número de portadores de válvulas bicúspides queden controlados desde su infancia, con lo que podremos prevenir las complicaciones y evitar graves problemas cardiacos.
DOS NUEVOS PREMIOS A NUESTROS TRABAJOS SOBRE VÁLVULA AÓRTICA
November 13, 2010
La Sociedad Española de Cardiología, acaba de conceder a nuestra Unidad del Corazón el PREMIO AL MEJOR ARTÍCULO PUBLICADO EN EL ÚLTIMO AÑO EN LA REVISTA ESPAÑOLA DE CARDIOLOGÍA. Se trata de un estudio sobre la relación del sexo de los pacientes y los resultados al implantarles una prótesis aórtica. Esto está permitiendo individualizar aún más el tipo de prótesis que precisa cada paciente para que su efectividad sea la máxima posible en cualquier situación. Las conclusiones nos han ayudado a mejorar de forma significativa los resultados quirúrgicos, permitiendo tasas de mortalidad ajustada a riesgo muy por debajo de las previstas en las tablas de predicción de riesgo, tanto europeas (Euroscore) como americanas (Parsonet).
Asimismo, nos han concedido PREMIO 3º A LA MEJOR COMUNICACIÓN AL CONGRESO NACIONAL DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE CARDIOLOGÍA, celebrado recientemente en Valencia. En ella presentamos los resultados del implante de prótesis aórticas a través de catéter (sin cirugía), siendo nuestra Unidad del Corazón la primera de España en Número de prótesis y resultados. Esto nos está permitiendo elegir la cirugía más adecuada para cada paciente, lo que ha influido de forma notable en la drástica disminución de la mortalidad quirúrgica de los pacientes a los que se sustituye la válvula aórtica, efectuando el recambio a través del catéter cuando los riesgos de la cirugía convencional son demasiado elevados. En estos momentos, el 50% de los implantes de prótesis aórtica se realizan a través de catéter, lo que nos permite aumentar cada día más las reparaciones de la válvula para evitar su sustitución por prótesis.
Estos premios, junto con las becas de investigación recibidas nos anima aún mas en nuestro empeño de ser uno de los centros de referencia a nivel internacional en patología aórtica.
Buenos días,
Me gustaría saber qué es la Estenosis aórtica severa. Se la han diagnosticado a mi padre y le dicen los médicos que le tienen que operar, y ponerle una válvula de metal en lugar de una de carne (creo que de cerdo).
Me podría explicar en qué consiste esta operación, el tiempo que dura, el postoperatorio y el riesgo que conlleva.
Gracias.
Hola.
La válvula aórtica es algo así como “una compuerta” que permite que la sangre salga del corazón condo se contrae, pero que no vuelva a entrar dentro cuando se dilata de nuevo en cada latido (eso es lo que hacen todas las válvulas: dejar que la sangre pase en una sola dirección). Con la edad y con algunos problemas congénitos (de nacimiento) la válvula aórtica puede endurecerse, con lo que se abre menos de lo normal, ofreciendo resistencia al paso de la sangre y produciendo un estrechamiento que es lo que llamamos ESTENOSIS (en este caso, estenosis aórtica). Este problema suele ser progresivo, así que empieza siendo ligera para pasar con los años a ser SEVERO, lo que significa que la obstrucción es muy importante, obligando al corazón a hacer un gran sobreesfuerzo para bombear la sangre EN CADA LATIDO, ocasionando con el tiempo que el corazón falle (insuficiencia cardiaca).
La única solución para este problema es sustituir la válvula enferma por una artificial. Hay muchas válvulas distintas disponibles, pero en la práctica, podemos hablar de “las mecánicas” (no son metálicas) y de las biológicas. Las mecánicas estan hechas de carbono puro, por lo que son indesgastables, y su duración ilimitada. Pero tienen un problema importante, y es que provocan que la sangre se coagule a su alrededor, por lo que obligan a los que las llevan a tomar anticoagulantes de por vida (el más conocido es el SINTROM). Los anticoagulantes presentan efectos secundarios importantes, especialmente hemorragias digestivas o cerebrales en un porcentaje estimado en un 3% de los pacientes cada año (en 10 años, el 30% de los que toma sintrom habrá tenido una hemorragia grave). Además los anticoagulantes limitan mucho la calidad de vida, al obligar a dietas especiales, dificultando ademas la administración de medicamentos que, como ocurre con los antiinflamatorios, son de uso frecuente en las personas de más edad.
Las válvulas biológicas, están hechas de tejido de cerdo o de ternera. En ellas la sangre no se coagula (son como nuestra propia válvula) y no hay que tomar ninguna medicación. Su gran inconveniente es que el organismo intenta “rechazarlas”. A partir de los 65 años, sabemos que más del 90% de estas válvulas siguen funcionando “sin rechazo” 20 años después, por lo que hoy en día, no deben ponerse más que este tipo de válvulas biológicas a estos pacientes. Pero por debajo de los 65 años sí que hay fuertes dudas, porque hay muchas más posibilidades de tener que operar de nuevo para cambiar la válvula, y mientras más joven es el paciente, menos años dura funcionando. Hay que elegir entre volverse a operar al cabo de los años o renunciar a la “calidad de vida” que quita el Sintrom. Hay quien prefiere volverse a operar, pero por debajo de 65 muchos eligen las válvulas mecánicas y la anticoagulación de por vida.
La operación consiste en quitar la válvula enferma y “coser” en su lugar la válvula elegida para sustituirla. Es una operación que puede durar unas 3 horas (además del tiempo de preparación y anestesia), y si todo va bien, tiene un postoperatorio corto de entre 5 y 7 días. Pero esto puede cambiar muchísimo en función de cada paciente (edad, estado general, problemas añadidos como hipertensión, diabetes, problemas pulmonares, etc. etc.), por lo que el riesgo y el postoperatorio previsto tiene que ser “individualizado”, y los datos que le doy son generales y orientativos.
En cualquier caso, cuando la estenosis aórtica es severa y el paciente tiene síntomas, La operación es lo único que puede permitirle seguir vivo los siguientes años: sin operación, la mayoría de los pacientes fallecen en poco tiempo, así que no hay mucha más elección que la de elegir un centro con experiencia que pueda proporcionarle los mejores resultados. La cirugía en pacientes con buen estado general presentan menos complicaciones y por tanto mejores resultados, pudiendo realizar una vida normal a las pocas semanas de la cirugía, por lo que no se debe esperar a que el paciente se encuentre “realmente mal”.
Doctor M. Such