PRIMER CURSO DE REPARACIÓN DE AORTA EN ESPAÑA
April 15, 2011
La reparación de la aorta y de la válvula aórtica, es una nueva técnica de cirugía cardiaca que permite a miles de pacientes solucionar un problema muy grave conservando sus propios tejidos: es decir, sin tener que implantar prótesis cardiacas. Como ya he expuestos en varios “post”, las “válvulas artificiales” salvan millones de vidas anualmente, pero afectan a la calidad de vida y suponen en cualquier caso un riesgo permanente para los pacientes que las llevan. Por eso, solucionar un problema cardiaco grave sin necesitar prótesis, supone un avance importantísimo que en el caso de la aorta y su válvula no había podido conseguirse.
Desde hace muchos años, reparamos el resto de válvulas cardiacas con normalidad y excelentes resultados. Pero la válvula aórtica presenta un número casi ilimitado de problemas diferentes, que requieren también intervenciones distintas para que puedan volver a funcionar con normalidad. Dominar todas las técnicas para aplicar a cada caso, a cada paciente, la que “él necesita” era un reto difícil de asumir hasta no hace mucho. Pero dos cirujanos “Tyrone David” (nacido en Brasil y trabajando en Canadá)) y “Magdi Yacoub” (nacido en Egipto y trabajando en Inglaterra), proporcionaron las claves para conseguirlo mediante las técnicas que llevan sus nombres: el “DAVID” y el “YACOUB” como se conocen entre los cirujanos. Seguían siendo técnicas complejas, pero abrían posibilidades reales.
Un tercer cirujano, el Profesor Hans Joachim Schäfers, nacido en Alemania (http://www.operation.de/profil/hans-joachim-schaefers/), aportó nuevas técnicas que permitían mejorar el aprendizaje de otros cirujanos, realizando con ellas un curso anual en el Hospital Universitario de Homburg (Alemania) donde trabaja. Muchos cirujanos en todo el mundo comenzamos a aplicar estas técnicas en nuestros hospitales (mis primeros casos fueron hace 6 años) con un aumento progresivo del número de casos y unos resultados cada vez mejores como consecuencia de nuestra mayor experiencia. El curso se ha hecho casi indispensable para poder iniciarse en la reparación de la aorta.
El pasado año, el Profesor Schäfers estuvo en Málaga para establecer un programa conjunto de investigación sobre la válvula aórtica (nuestro “grupo de investigación” tiene más de 20 años de antigüedad y trabaja con una “familia” de Hamster que nacen en su mayoría con la más frecuente de las anomalías de la válvula aórtica, la válvula bicúspide), decidiéndose realizar en Málaga un “PRIMER CURSO DE REPARACIÓN DE AORTA EN ESPAÑA.
Durante los días 14 y 15 de abril de 2011 y dirigido por el Profesor Schäfers, se ha celebrado dicho curso en el Salón de Actos y en los quirófanos del Hospital Virgen de la Victoria de Málaga, con la colaboración de los hospitales de Bellvitge y Vall d’Hebron de Barcelona, el hospital de La Coruña y los hospitales Doce de Octubre y Marañon de Madrid, coordinados por el cirujano de nuestro servicio Dr. Carlos Porras. Además de avances y aportaciones nuevas, se han realizado dos intervenciones quirúrgicas que han sido seguidas por los cirujanos inscritos en el curso desde el propio Salón de Actos mediante transmisión en directo.
Nos sentimos orgullosos de haber iniciado este camino en nuestro país, así como con los convenios de colaboración e investigación ya en marcha con la Universidad de Homburg, y personalmente con el Dr. Schäfers, que nos hacen Centro de Referencia de la enfermedad aórtica y del tratamiento reparador de su válvula.
PRONÓSTICO DE LA VÁLVULA BICÚSPIDE
April 2, 2011
Hola,
Usted tiene una válvula aórtica bicúspide del tipo llamado “A” (unión de los velos derecho e izquierdo para formar un único velo, que se enfrenta al “no coronariano” haciendo que la válvula sea “bi”cúspide en lugar de “tri”cúspide que es lo habitual). Existe una válvula bicúspide tipo “B”, menos frecuente y una muy rara tipo “C”. El tipo “A” de válvula bicúspide parece que se asocia con más frecuencia a la dilatación de la aorta ascendente, lo que con el tiempo provoca aneurismas y riesgo de roturas y de “disecciones” (roturas parciales de aorta), y por lo que aumentan las posibilidades de tener que intervenir para sustituir el aneurisma, reparar la válvula o sustituirlo todo. Pero fíjese bien que hablo de “riesgo” y no de certeza. Sabemos que hay personas que nacen con la válvula bicúspide y han fallecido a edad avanzada de otras causas, sin haber tenido nunca síntomas cardiacos.
Llevamos más de 20 años investigando sobre la válvula bicúspide, y uno de los principales objetivos en nuestros proyectos es precisamente la búsqueda de “marcadores”, de datos que nos permitan contestar a su pregunta: “¿Cómo va a evolucionar una válvula bicúspide en un paciente concreto?”
Hoy no tenemos esas respuestas, pero los estudios realizados hasta ahora, y los datos preliminares de los que tenemos en marcha, nos permiten dar algunas “pistas”, que tendrían que confirmarse en el futuro para que tuvieran validez científica, pero que con todas estas reservas podrían orientarle un poco:
El informe ecocardiográfico que transcribe dice que su válvula bicúspide tiene un “rafe”. Esto es un resto de la separación que deberían tener los velos derecho e izquierdo, formando algo parecido a una “cicatriz” que se apoya en el velo fusionado. Este “rafe” tiende a calcificarse con el tiempo lo que puede afectar al funcionamiento de la válvula y tener que realizar una intervención para repararla (si se hace a tiempo y aún tiene arreglo) o cambiarla si el problema ya ha afectado a toda la válvula. Así que ya ve que tiene más posibilidades de tenerse que operar antes de los 72 años que de lo contrario.
En cuanto a su calidad de vida, puedo asegurarle que si el día que lo necesite, se consigue reparar su válvula y no precisa cambiarla por una artificial (una prótesis), su calidad de vida se asemejará al de las personas que no se han operado nunca de corazón. Por eso es tan importante el diagnóstico precoz y la valoración del problema por equipos cardiológicos con experiencia en esta enfermedad y su tratamiento.
El otro tema es el tamaño de su aorta ascendente, actualmente de 36 mm. Con su edad, es demasiado alto. Llevamos muy pocos años controlando a “pacientes” (en realidad son personas sanas) con válvula bicúspide y distintos tamaños de aorta. Así que es pronto para poder decirle las posibilidades de que siga creciendo y se convierta en aneurisma, y menos aún del tiempo que podría tardar en hacerlo. En este momento, se considera que hay que cambiar la aorta cuando tiene entre 50 y 55 mm. Pero si hay que reparar o cambiar la válvula aórtica y ésta es bicúspide, el tamaño límite para sustituir también a la aorta es de 45 mm. Con los años, estamos viendo que sustituir la aorta no incrementa el riesgo de la operación; sin embargo, si la aorta sigue creciendo después de operar la válvula, el riesgo de la segunda intervención para cambiar la aorta es mucho más alto, por lo que hacemos la operación completa cada vez con aortas “menos dilatadas” (entre 40 y 45 mm según los pacientes).
Hacemos dos tipos de intervenciones: cuando cambiamos válvula y aorta, la intervención se llama “Bentall” y la válvula puede ser mecánica (necesita anticoagulantes de por vida) o biológica (necesita cambiarse con el tiempo en personas jóvenes). Si podemos reparar y conservar la propia válvula, la operación se llama “Remodeling” u “Operación de Yacoub”.
En su caso, la válvula funciona correctamente y la aorta no está peligrosamente dilatada, por lo que no precisa ningún tratamiento. Pero conocer su problema tiene ya una gran ventaja: podemos intentar que el crecimiento de la aorta sea mucho más lento, e incluso podría ser que dejara de crecer (hay algún estudio experimental con animales que así lo demuestra). Parte del mecanismo que hace que la aorta se convierta en aneurisma ya lo conocemos, y sabemos qué molécula está ligada al proceso. Cuando anulamos esta molécula (se llama “metalo-proteasa” o MMP) el aneurisma deja de crecer o lo hace muy lentamente, y esto se consigue con varios medicamentos de uso corriente. El principal es el “Losartan”, ampliamente usado en el tratamiento de la hipertensión y que pertenece al grupo de los “Antagonistas de los Receptores de Angiotensina II” (resumido ARA-II). También ha conseguido contrarrestar los “MMP” con la Doxiciclina, un antibiótico conocido que parece no tener efectos adversos cuando se utiliza a largo plazo. Se están investigando otras sustancias con efectos parecidos (como curiosidad, una de ellas es la “cúrcuma” que se encuentra en el curry amarillo). Que la aorta no aumente de tamaño con los años eliminaría muchos (y los más graves) riesgos de estos pacientes.
Una de las razones por la que la válvula bicúspide deja pronto de funcionar es porque al dilatarse la aorta, los velos se separan y no cierran el paso de la sangre, dejándola entrar de nuevo al corazón. Por eso, que evitando el aneurisma, podríamos evitar también la insuficiencia aórtica, causa de muchas intervenciones precoces.
Por eso es tan importante conocer cuanto antes a los portadores de válvula bicúspide, ya que podemos dar tratamientos que eviten sus complicaciones. Como además se trata de un problema “genético” y por ello “hereditario” (el 20% de sus familiares cercanos pueden tener también una válvula bicúspide), deben estudiarse los hermanos, primos, padres o hijos de los que ya estén diagnosticados. Nuestro grupo de Málaga tiene una base de datos de válvulas bicúspides diagnosticadas, que crece rápidamente con sus familiares. Algunas de las respuestas que aquí cito, proceden de nuestros propios datos, que esperamos sean muchos más con las investigaciones en marcha.
En cuanto a la esperanza de vida con una válvula bicúspide, no debería estar limitada: muchos viven sin siquiera saber de su existencia, y los que están diagnosticados, cada día tienen más opciones para vivir sin limitaciones. Solo deben ponerse en manos de grupos especializados que le aconsejen en la actualidad y le apliquen en el futuro las novedades que la investigación y la cirugía vayan aportando.
Así que considere una suerte haber sido diagnosticado tan joven.
Un saludo.
Dr. Miguel Such
DOS NUEVOS PREMIOS A NUESTROS TRABAJOS SOBRE VÁLVULA AÓRTICA
November 13, 2010
La Sociedad Española de Cardiología, acaba de conceder a nuestra Unidad del Corazón el PREMIO AL MEJOR ARTÍCULO PUBLICADO EN EL ÚLTIMO AÑO EN LA REVISTA ESPAÑOLA DE CARDIOLOGÍA. Se trata de un estudio sobre la relación del sexo de los pacientes y los resultados al implantarles una prótesis aórtica. Esto está permitiendo individualizar aún más el tipo de prótesis que precisa cada paciente para que su efectividad sea la máxima posible en cualquier situación. Las conclusiones nos han ayudado a mejorar de forma significativa los resultados quirúrgicos, permitiendo tasas de mortalidad ajustada a riesgo muy por debajo de las previstas en las tablas de predicción de riesgo, tanto europeas (Euroscore) como americanas (Parsonet).
Asimismo, nos han concedido PREMIO 3º A LA MEJOR COMUNICACIÓN AL CONGRESO NACIONAL DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE CARDIOLOGÍA, celebrado recientemente en Valencia. En ella presentamos los resultados del implante de prótesis aórticas a través de catéter (sin cirugía), siendo nuestra Unidad del Corazón la primera de España en Número de prótesis y resultados. Esto nos está permitiendo elegir la cirugía más adecuada para cada paciente, lo que ha influido de forma notable en la drástica disminución de la mortalidad quirúrgica de los pacientes a los que se sustituye la válvula aórtica, efectuando el recambio a través del catéter cuando los riesgos de la cirugía convencional son demasiado elevados. En estos momentos, el 50% de los implantes de prótesis aórtica se realizan a través de catéter, lo que nos permite aumentar cada día más las reparaciones de la válvula para evitar su sustitución por prótesis.
Estos premios, junto con las becas de investigación recibidas nos anima aún mas en nuestro empeño de ser uno de los centros de referencia a nivel internacional en patología aórtica.
Buenos días,
Me gustaría saber qué es la Estenosis aórtica severa. Se la han diagnosticado a mi padre y le dicen los médicos que le tienen que operar, y ponerle una válvula de metal en lugar de una de carne (creo que de cerdo).
Me podría explicar en qué consiste esta operación, el tiempo que dura, el postoperatorio y el riesgo que conlleva.
Gracias.
Hola.
La válvula aórtica es algo así como “una compuerta” que permite que la sangre salga del corazón condo se contrae, pero que no vuelva a entrar dentro cuando se dilata de nuevo en cada latido (eso es lo que hacen todas las válvulas: dejar que la sangre pase en una sola dirección). Con la edad y con algunos problemas congénitos (de nacimiento) la válvula aórtica puede endurecerse, con lo que se abre menos de lo normal, ofreciendo resistencia al paso de la sangre y produciendo un estrechamiento que es lo que llamamos ESTENOSIS (en este caso, estenosis aórtica). Este problema suele ser progresivo, así que empieza siendo ligera para pasar con los años a ser SEVERO, lo que significa que la obstrucción es muy importante, obligando al corazón a hacer un gran sobreesfuerzo para bombear la sangre EN CADA LATIDO, ocasionando con el tiempo que el corazón falle (insuficiencia cardiaca).
La única solución para este problema es sustituir la válvula enferma por una artificial. Hay muchas válvulas distintas disponibles, pero en la práctica, podemos hablar de “las mecánicas” (no son metálicas) y de las biológicas. Las mecánicas estan hechas de carbono puro, por lo que son indesgastables, y su duración ilimitada. Pero tienen un problema importante, y es que provocan que la sangre se coagule a su alrededor, por lo que obligan a los que las llevan a tomar anticoagulantes de por vida (el más conocido es el SINTROM). Los anticoagulantes presentan efectos secundarios importantes, especialmente hemorragias digestivas o cerebrales en un porcentaje estimado en un 3% de los pacientes cada año (en 10 años, el 30% de los que toma sintrom habrá tenido una hemorragia grave). Además los anticoagulantes limitan mucho la calidad de vida, al obligar a dietas especiales, dificultando ademas la administración de medicamentos que, como ocurre con los antiinflamatorios, son de uso frecuente en las personas de más edad.
Las válvulas biológicas, están hechas de tejido de cerdo o de ternera. En ellas la sangre no se coagula (son como nuestra propia válvula) y no hay que tomar ninguna medicación. Su gran inconveniente es que el organismo intenta “rechazarlas”. A partir de los 65 años, sabemos que más del 90% de estas válvulas siguen funcionando “sin rechazo” 20 años después, por lo que hoy en día, no deben ponerse más que este tipo de válvulas biológicas a estos pacientes. Pero por debajo de los 65 años sí que hay fuertes dudas, porque hay muchas más posibilidades de tener que operar de nuevo para cambiar la válvula, y mientras más joven es el paciente, menos años dura funcionando. Hay que elegir entre volverse a operar al cabo de los años o renunciar a la “calidad de vida” que quita el Sintrom. Hay quien prefiere volverse a operar, pero por debajo de 65 muchos eligen las válvulas mecánicas y la anticoagulación de por vida.
La operación consiste en quitar la válvula enferma y “coser” en su lugar la válvula elegida para sustituirla. Es una operación que puede durar unas 3 horas (además del tiempo de preparación y anestesia), y si todo va bien, tiene un postoperatorio corto de entre 5 y 7 días. Pero esto puede cambiar muchísimo en función de cada paciente (edad, estado general, problemas añadidos como hipertensión, diabetes, problemas pulmonares, etc. etc.), por lo que el riesgo y el postoperatorio previsto tiene que ser “individualizado”, y los datos que le doy son generales y orientativos.
En cualquier caso, cuando la estenosis aórtica es severa y el paciente tiene síntomas, La operación es lo único que puede permitirle seguir vivo los siguientes años: sin operación, la mayoría de los pacientes fallecen en poco tiempo, así que no hay mucha más elección que la de elegir un centro con experiencia que pueda proporcionarle los mejores resultados. La cirugía en pacientes con buen estado general presentan menos complicaciones y por tanto mejores resultados, pudiendo realizar una vida normal a las pocas semanas de la cirugía, por lo que no se debe esperar a que el paciente se encuentre “realmente mal”.
Doctor M. Such