Doctor Miguel Such

CIRUGÍA VASCULAR EN EL PIE PARA EVITAR AMPUTACIONES

El depósito de colesterol en las arterias, la “arteriosclerosis”, es la principal causa de alteraciones en el riego sanguíneo. Cualquier arteria del cuerpo podría verse afectada, pero esta enfermedad se localiza con mayor frecuencia en el corazón y en las piernas. En el primer caso, se afectan las “coronarias”, que son las que riegan el corazón y permiten que se contraiga sin cesar y con la fuerza necesaria. La gravedad de los problemas que provocan, es evidente y por ello los esfuerzos en su prevención y tratamiento son máximos. Sin embargo, la obstrucción de las arterias de las piernas no reciben tanta atención, y sin embargo son la principal causa de amputaciones en nuestro país.

En el documento “La claudicación intermitente o la enfermedad del escaparate” de esta WEB, se explican los signos para reconocer el problema, al menos en fases avanzadas. Hoy quiero abordar las posibilidades de tratamiento en su fase terminal, cunado la amputación es inminente.

La mejor opción para recuperar el riego sanguíneo en las piernas, es la realización de lo que llamamos “by-pass”, palabra de difícil traducción, aunque podríamos llamarlo “derivación” o “puente”. Se trata de conectar “un tubo”, que puede ser una vena o un tubo sintético, en la arteria principal antes de la obstrucción que produce el problema. El otro extremo se conecta en un segmento sano pasada la lesión, con lo que la sangre vuelve a fluir igual que antes, recuperándose el riego. Así conseguimos que gran número de personas puedan volver a tener una movilidad normal cuando a pesar de la medicación se encontraban limitadas. Pero la arteriosclerosis es una enfermedad progresiva, y muchas veces se van afectando zonas más extensas de las arterias de la pierna, haciendo imposible encontrar una parte “sana” donde conectar el extremo distal del by-pass. En estos casos, la cirugía no tiene posibilidades y la falta de riego produce dolores en aumento y finalmente gangrena, que lleva a la amputación.

Hace 10 años, comenzamos un programa para intentar “salvar esas piernas de la amputación” (descrito ya en inglés como “limb salvage”). El primer paso consiste en identificar “algún” segmento más o menos sano en alguna arteria diferente a las que se utilizan habitualmente para los “by-pass”, como son las que se encuentran en los alrededores del pie. Para ello hay que realizar lo que llamamos “arteriografías selectivas” que consisten en llevar contraste a estas zonas que generalmente no se estudian, ya que la sangre, y por tanto el contraste, tardan mucho y llegan con dificultad a ellas, debido precisamente a las obstrucciones generalizadas. En los casos el los que fue imposible ver algún vaso, utilizamos la técnica de los ultrasonidos, el “Dóppler”, para localizar algún segmento con flujo. A partir de ahí, diseñamos una operación específica para cada paciente.

Lo principal para tener éxito, es disponer de una “vena” del propio paciente, ya que los tubos sintéticos se obstruirían con rapidez. Lo segundo, es encontrar el camino más corto para llevar sangre al pie, ya que la longitud influye en los resultados.

Creemos que es importante que el cirujano tenga experiencia en cirugía de las coronarias, ya que el tamaño de las arterias y de las suturas necesarias son similares a las utilizadas en el corazón, y la técnica para el by-pass debe ser exactamente la misma que utilizamos para las coronarias.  Hay que utilizar también las lupas de aumento (habituales en la cirugía de las coronarias y que permiten hasta 4,5 aumentos) que permiten la exactitud necesaria en cada punto, porque cualquier imperfección que limite el paso de sangre podría provocar el fracaso de la cirugía.

Todos los pacientes acudieron con el diagnóstico de “isquemia terminal” y todos estaban pendientes de amputación. Solo en dos casos la piel estaba intacta en el pie, Los demás presentaban diversos grados de gangrena, con o sin  infección sobreañadida. A todos se informó de la complejidad de la operación y del porcentaje de éxito previsible.

Cada operación de las que hemos realizado en estos años ha sido absolutamente diferente a las demás. En algunos casos, hemos podido realizarla justo antes de llegar al tobillo. En el resto, hubo que abordar directamente el pie. Conseguimos algún segmento de vena utilizable en la misma pierna del by-pass en todos los pacientes excepto en uno, que venía con todas las venas inutilizadas por múltiples operaciones previas, por lo que utilizamos la vena safena de la otra pierna “la sana”. En varias ocasiones, tuvimos que modificar el plan inicial ante la imposibilidad de “coser” la arteria debido a que el calcio ocupaba casi la totalidad del interior del vaso, pero consiguiendo siempre encontrar cerca algún otro punto para el by-pass.

Una vez reestablecido el flujo de sangre, hubo que “limpiar” ampliamente la zona de gangrena en los pacientes con infección añadida, que fueron más de la mitad de ellos.

RESULTADOS

El porcentaje de “piernas salvadas” fue inferior al 70%. En 2 casos, el by-pass dejó de funcionar antes del alta del paciente y hubo que amputarle en el mismo ingreso. En el resto de “fracasos”, la gangrena estaba tan avanzada, que a pesar de un buen flujo de sangre, la infección siguió avanzando, poniendo en peligro la vida de los pacientes, lo que hizo inevitable la amputación posterior.

Pero lo más importante, e incluso sorprendente para nosotros, es que todos los pacientes que recibieron el alta con el by-pass funcionando y las lesiones de la piel cerradas, han conservado su pierna. Algunos han fallecido en estos años por otros problemas (la mayoría son de edad avanzada), pero TODOS han conservado su by-pass con buen flujo a pesar del avance de la arteriosclerosis. Creemos que la presión de la sangre en arterias muy pequeñas ayuda a mantener siempre abierta alguna salida, condición indispensable para que funcione.

El principio en el que se basa esta cirugía “in extremis” es conocido desde hace tiempo, y es el llamado “By Pass a segmento arterial aislado”. Consiste en llevar flujo a una arteria con sangre (con contraste en el estudio), pero obstruida en ambos extremos. El hecho de tener contraste, significa que la sangre entra y sale de ella a través de vasos pequeñísimos, que aunque no veamos, sabemos que están ahí, y son los que distribuyen la “nueva” sangre que llega por el bypass.  Nosotros hemos comprobado que esto también funciona con las pequeñas arterias del pie, y que esto se mantiene a lo largo de los años ayudándonos de “anticoagulantes” (el Sintrom, que retrasa la aparición de trombos) y de “antiagregantes” (que evitan las obstrucciones por plaquetas). Pero la evidencia es que después de 10 años, hemos conseguido salvar un número significativo de piernas que ya estaban de antemano abocadas a la amputación, con unos resultados que se han mantenido durante años más allá incluso de nuestras propias expectativas previas. Por ello, todos los pacientes que van ser amputados deberían reestudiarse, buscando la posibilidad de aplicar esta técnica que podría evitar la pérdida de la pierna.

Un aneurisma de aorta es una dilatación que si crece sin control, termina por romperse provocando la muerte en la mayoría de los casos. Cuando el aneurisma se presenta en la aorta ascendente (en la salida del corazón), la dilatación incluye la válvula aórtica, esa compuerta que hace que la sangre salga sin dificultad del corazón, pero que no pueda volver a entrar en él. Cuando la válvula se dilata arrastrada por el aneurisma, los velos (las compuertas) se separan uno del otro y dejan de funcionar, provocando una insuficiencia aórtica, y parte de la sangre que ha salido, vuelve de nuevo al corazón provocando una sobrecarga que lo dilata y le hce perder fuerza hasta provocar una insuficiencia cardiaca.

Lo habitual en esos casos es cambiar la aorta que tiene el aneurisma y la válvula afectada, implantando un tubo sintético con una válvula mecánica (operación de Bentall o de Bono-Bentall), con unos resultados excelentes, pero con las consecuencias de llevar una válvula artificial que precisa de tomar de por vida anticoagulantes (el sintrom), con todos los riesgos e inconvenientes que supone. . Pero desde hace 5 años, hemos estado desarrollando una operación alternativa, descrita inicialmente por el doctor Tyron David, consistente en realizar la misma operación de Bentall, pero conservando la válvula del paciente mediante una reparación que la convierte de nuevo en eficaz, desapareciendo la insuficiencia.

En estos años, hemos depurado la técnica hasta conseguir resultados tan buenos como con el Bentall, pero con las importantes ventajas para la calidad de vida (y para la supervivencia) que supone tener la propia válvula en lugar de una artificial. Ahora, hemos dado un paso más y hemos realizado esta operación en el Hospital privado  Xanit, en Benalmádena, Málaga, aprovechando la tecnología de la que dicho hospital dispone,  facilitando su realización y sobre todo, la seguridad de los pacientes.

Con esto, se pone oficialmente en marcha la unidad de aorta de dicho Hospital, que unido a la sección de genética cardiovascular, permitirá un tratamiento integral de estas enfermedades, casi en su totalidad de origen genético, en coordinación con la unidad de “Sindrome de Marfan” destinada a evitar las muertes súbitas de los jóvenes que la padecen sin saberlo.

El siguiente paso será la creación de una unidad específica de PREVENCIÓN DE LA MUERTE SÚBITA DEL DEPORTISTA, formada por la colaboración de las unidades de cardiología clínica, arritmias, hemodinámica y cirugía cardiaca que componen el área del corazón del Hospital de Xanit, y que entrará en funcionamiento en los primeros meses del próximo año.

Los medios tecnológicos disponibles en el Hospital de Xanit y el trabajo sin limitación de tiempo ni de presión asistencial inherente a la sanidad privada, nos permiten desarrollar lineas de vanguardia que nuestra sociedad demanda cada día más, al no recibir respuestas adecuadas a la muerte inexplicada de deportistas jóvenes (a veces niños), sabiendo que unidades especializadas en muerte súbita podrían evitarlas en muchos casos.

El camino está abierto. Hay un equipo funcionando detras de estos logros.

CLAUDICACIÓN  INTERMITENTE  o  ENFERMEDAD DEL ESCAPARATE

Qué es:

Con este nombre se denomina a la aparición de un dolor en la pantorrilla que se produce al caminar y que desaparece cuando paramos. La causa más frecuente es la disminución de la cantidad de sangre que llega a la pierna, haciendo que los gemelos, el músculo de la pantorrilla, no tenga el oxígeno suficiente para realizar el esfuerzo de caminar (claudicación), obligándonos a detenernos cada cierto tiempo (mirando escaparates).

Por qué se produce:

Sabemos que la actividad muscular consume mucha energía (glucosa), y para “quemarla” hace falta que llegue oxígeno suficiente, y necesita mucho más cuando el músculo trabaja contrayéndose que cuando está en reposo. Las arterias, son los vasos sanguíneos encargados de llevar continuamente sangre rica en oxígeno (y en glucosa) y tienen la capacidad de dilatarse para llevar más sangre a los músculos cuando éstos la necesitan.  Cuando las arterias se endurecen, se convierten en tubos rígidos incapaces de adaptarse a las necesidades, haciéndose difícil realizar ejercicios intensos. Si además se estrechan (estenosis), la cantidad de sangre disminuye permanentemente, y comienzan los problemas con el simple ejercicio de caminar. El dolor se inicia casi siempre en la pantorrilla porque los gemelos son los músculos que más sangre necesitan para contraerse, y por ello son los primeros que duelen (claudican) cuando no llega el oxígeno suficiente, y al obligar a pararte, impiden que otros músculos duelan por falta de riego. No importa que el problema de la arteria esté por encima o por debajo de la ingle: el dolor de la claudicación estará en los gemelos.

Cómo se reconoce:

Lo normal es que aparezca en una sola pierna, aunque a veces, si seguimos caminando a pesar del dolor, aparece también en la otra, lo que indica que la circulación en las 2 piernas está afectada. Pero casi nunca aparece el dolor en las dos piernas a la vez. Al parar, el dolor desaparece en muy poco tiempo, (desde algunos segundos a pocos minutos), para reaparecer de nuevo al caminar. Por regla general, la distancia que caminamos sin dolor es aproximadamente la misma, pero aparece antes si andamos más deprisa o subimos una cuesta (aumentamos el esfuerzo). El resto de signos son más difíciles de reconocer por el propio paciente, pero incluyen la desaparición de pulsos en el pie, palidez relativa de la pierna afectada y cierta frialdad del pie comparado con el no afectado.

Cómo evoluciona:

Sin tratamiento adecuado, la claudicación intermitente suele ser progresiva, es decir, cada vez podemos caminar menos tiempo sin tener que pararnos, hasta aparecer el dolor al dar unos pocos pasos. En esta fase la situación es ya de gravedad, y sin tratamiento puede llegar a la fase de dolor de reposo, en la que duele toda la pierna, especialmente en la cama, lo que obliga a dormir con la pierna colgando. El dolor de reposo suele ser la antesala de la última fase que es la gangrena o muerte de los tejidos por falta de sangre.

Cómo prevenirla:

Las causas principales de que las arterias enfermen y se estrechen o se obstruyan son la arteriosclerosis y la diabetes. Así que la prevención es la misma que la del infarto de miocardio o las enfermedades circulatorias cerebrales. La herencia es el más potente de todos los factores de riesgo, pero hoy día no sabemos modificarla; pero si en nuestra familia ha habido problemas frecuentes de este tipo, tenemos que evitar con más intensidad las causas que pueden depender de nosotros: tabaco, colesterol y obesidad, así como tratar lo antes posible la hipertensión y la diabetes.

Tratamientos:

El tratamiento de la claudicación intermitente tiene 2 fases bien diferenciadas:

- Tratamiento médico: Consigue llevar más sangre a la perna a pesar de la obstrucción y evitar en lo posible el avance de la enfermedad. Se basa en tres procedimientos simultáneos:

1- Pentoxifilina: Actúa sobre los glóbulos rojos para que sus paredes rígidas se hagan más flexibles, con lo que atraviesan con mayor facilidad (y en mayor número) zonas estrechas en las arterias, y pasan con más velocidad por arterias más finas.

2- Antiagregantes: Evitan que un componente de la sangre, las plaquetas, se depositen el las arterias estrechas aumentando la obstrucción.

3- Cilostazol: NUEVO medicamento con efectos antiagregantes, pero también vasodilatadores. Los estudios realizados hasta ahora, han demostrado más capacidad de aumentar la distancia que puede caminarse sin claudicación, con mayor eficacia que ninguno de los anteriores. Pero la importancia del diagnóstico es mayor, ya que está contraindicado en fases avanzadas de isquemia, en las que el tratamiento médico aislado es ineficaz para evitar la gangrena.

4- Caminar al menos 4 Km diarios, parando cada vez que aparezca el dolor en la pantorrilla. Permite dilatar al máximo todas las arterias pequeñas que pueden sustituir a la arteria principal enferma u obstruida. Debe realizarse “todos los días”, ya que de lo contrario  desaparecen los beneficios rápidamente. Su efecto es tan potente, que puede evitar la cirugía con mayor eficacia que cualquier otro medicamento.

-Tratamiento quirúrgico: Su finalidad es reconstruir la arteria estrecha u obstruida para que la sangre vuelva a llegar con normalidad a la pierna. Debe realizarse siempre cuando haya peligro para la pierna, cuando el tratamiento médico no haya conseguido mejorarla: intervenir para intentar salvar la pierna tendrá menos riesgo que intervenir para amputar una pierna. Pero la mayoría de las veces, la intervención se realiza para mejorar la calidad de vida: cuando el mejor tratamiento médico no consigue que podamos caminar sin parar lo que queremos o necesitamos, la solución es restablecer el estado original de la circulación. Cuando la arteria no está completamente cerrada, la intervención puede realizarse a través de la arteria, mediante un catéter que dilata la arteria enferma y coloca un “muelle o stent” para que no vuelva a cerrarse. Esto es especialmente eficaz cuando el problema se sitúa por encima de la ingle (arterias ilíacas). En los demás casos, la solución requiere abrir las arterias mediante cirugía. La más frecuente es el By-Pass.

By-Pass o puente:

Consiste en colocar un “conducto o injerto” que lleve sangre más allá de la zona estrecha u obstruida, conectándola a una arteria sana para llevar sangre a la arteria que la necesita. El mejor “injerto” que podemos utilizar es una de las venas del propio paciente, que permite sustituir a la arteria enferma durante muchos años, e incluso durante toda su vida. Pero no siempre es posible tener una vena adecuada, por lo que a veces recurrimos a “tubos artificiales o prótesis” para el “puente o By-Pass”. Las arterias grandes pueden tratarse con prótesis sin perder efectividad, pero las pequeñas (especialmente desde la ingle hacia el pie), las venas representan una ventaja fundamental para los resultados.

Salvar la pierna (Limb Salvage):

Cuando aparece el dolor en reposo o incluso la gangrena y aparentemente se han agotado las posibilidades de la cirugía tradicional, antes de amputar una pierna pueden realizarse procedimientos para intentar salvar la pierna (limb salvage). Consiste en realizar puentes extremos, utilizando venas de la pierna o incluso de la otra pierna, para llevar la sangre directamente a las pequeñas arterias del pie. Utilizamos las mismas técnicas e instrumental que nos permiten realizar la cirugía de las coronarias (las pequeñas arterias del corazón).  La cirugía es mucho más compleja y los resultados oscilan entre el 60 y el 70 % de piernas salvadas, en comparación con el 95 % de éxito en la cirugía convencional. Pero ningún esfuerzo es pequeño para salvar una pierna.

Efecto del tabaco:

El tabaco produce un cierre de las arterias (llamado vasoconstricción), que ocurre con cada aspiración del cigarrillo (o cigarro o pipa). Por tanto, no está ligado a la dosis de tabaco. Algunos trabajos aseguran que una sola aspiración (una calada) anula los efectos beneficiosos de varios días de tratamiento.  La dilatación de las arterias se produce de forma progresiva con el estímulo que se produce caminando diariamente y la ayuda de la medicación, pero el efecto negativo del tabaco es instantáneo, y por tanto más potente que cualquier medicación.

Resumen:

La Claudicación Intermitente o Enfermedad del Escaparate es un problema frecuentemente circulatorio que se produce por no llegar sangre suficiente para que las piernas puedan realizar su misión. Se produce cuando personas predispuestas por su herencia añaden factores de riesgo como el tabaco, colesterol u obesidad, o padecen de hipertensión o diabetes mal tratadas. Un diagnóstico certero y precoz es fundamental para el futuro de la pierna. El tratamiento médico es eficaz si se diagnostica a tiempo y se cumple estrictamente, especialmente corrigiendo los factores de riesgo. El tratamiento quirúrgico tiene resultados excelentes en centros experimentados, especialmente en las fases iniciales. En problemas avanzados, y cuando hay riesgo de amputación, una cirugía agresiva y muy especializada puede salvar mas de la mitad de piernas en peligro.

ANEURISMA es la dilatación exagerada de un vaso sanguíneo, especialmente las arterias, aunque a veces puede referirse a venas. Pero los que realmente tienen importancia en medicina son los aneurismas arteriales. Los aneurismas de aorta son los que más repercusión tienen sobre la salud, por ser los mas frecuentes y los que ponen en riesgo nuestra vida, ya que una de sus características más destacadas es la de crecer sin dar ningún síntoma ni señal de su existencia: muchas veces el primer aviso es su ruptura, lo que con frecuencia es demasiado tarde.

Básicamente, un aneurisma se produce por el debilitamiento de una parte de la pared de la aorta (o de otra arteria) que hace que esa zona comience a dilatarse a causa de la presión de la sangre, creciendo su diámetro con respecto al resto de la aorta, lo que debilita aún más la pared que sigue y sigue dilatándose y debilitándose. Este proceso terminaría inevitablemente con la ruptura del aneurisma y la salida masiva de la sangre fuera de aorta. Podría compararse con un globo de goma en el que insufláramos aire continuamente: crecería más y más a la vez que se hace más delgada la goma hasta que inevitablemente se explota.

La causa última por lo que se producen es aún desconocida. Sabemos que dos de los factores de riesgo habituales para tener problemas circulatorios (colesterol y diabetes), no influyen en su desarrollo, pero sin embargo se asocian fuertemente al consumo de tabaco, pero en lo que cada día hay más evidencias es que el factor genético y hereditario juega un papel fundamental. De hecho, se han descubierto genes responsables en un 25% de ellos; pero quedan aún por descubrir los genes implicados en el 75% restante.

Hoy sabemos con bastante exactitud los tamaños que un aneurisma puede alcanzar sin gran riesgo de ruptura: oscila entre los 40-45 mm en la aorta a la salida del corazón cuando se asocia a determinadas enfermedades, y los 55-60 mm en la aorta descendente torácica. Por debajo de estos tamaños, el riego disminuye enormemente.

Ha habido recientemente grandes progresos en el conocimiento de cómo se desarrollan y crecen: el proceso lo desencadena la alteración genética que provoca la dilatación inicial. La pared de la aorta afectada, comienza entonces a producir una “enzima” llamada “Metil-Metalo-Proteinasa-9” o “MMP-9”, que tiene la propiedad de destruir las proteínas de la  propia pared aórtica, lo que aumenta la dilatación y la secreción de mayor cantidad de enzima, en un círculo que es la causa de su constante crecimiento.

Hasta ahora, cuando diagnosticábamos un aneurisma, si su diámetro no obligaba a intervenirlo,  teníamos que conformarnos con recomendar dejar el tabaco, y comprobar su evolución periódicamente para poder eliminarlo cuando alcanzaba un tamaño peligroso. No había ningún tratamiento que detuviera el crecimiento progresivo. Pero desde hace unos años, se han encontrado algunas sustancias que tienen la capacidad de anular los efectos de la enzima “MMP-9”, evitando sus efectos, lo que ralentiza la dilatación progresiva. Los ensayos practicados han demostrado que la progresión del diámetro disminuye hasta cinco veces, lo que implica, que si los aneurismas se diagnostican a tiempo y se tratan adecuadamente, muchos pacientes no necesitarán ser intervenidos en su vida.

El principal inhibidor de la “MMP-9” en un agente hipotensor del grupo de los “Antagonistas de los Receptores de la Angiotensina 2” o “ARA-2” que ya han demostrado la eficacia esperada en nuestros propios pacientes.

Un segundo agente inhibidor de la enzima, es un antibiótico llamado Doxiciclina. Su uso se realiza aún de modo experimental, ya que no se conocen sus efectos secundarios cuando se administra a largo plazo. Sabemos que con frecuencia su uso se asocia a fotosensibilidad e intolerancia al sol. Lo estamos prescribiendo a pacientes de “alto riesgo” y bajo estricto control y los resultados son esperanzadores.

Se siguen investigando nuevos productos que actúen de forma similar, y algunos podremos utilizarlos en un futuro próximo. Como curiosidad, destaca la “Curcumina”, principio activo extraído del “curry amarillo”. El objetivo es detener cuanto antes el crecimiento, para evitar que su tamaño alcance los límites peligrosos.

De momento, es indispensable un diagnóstico precoz de la presencia de cualquier aneurisma, basándose sobre todo en los antecedentes familiares, y si es posible, en estudios genéticos, para poder vigilar su crecimiento e instaurar cuanto antes un tratamiento que los mantenga en tamaños que no supongan un riesgo de rotura.

CIRUGÍA CORONARIA. ¿ES POSIBLE LA MORTALIDAD CERO?

La cirugía coronaria ha tenido desde sus comienzos el objetivo de llevar sangre a TODAS las arterias coronarias posibles que estuvieran obstruidas o gravemente estrechas (estenóticas) para conseguir la revascularización completa, y así reestablecer el riego normal del corazón y conseguir su funcionamiento correcto y la desaparición de la angina de pecho. Esto se ha conseguido de forma notable desde hace muchos años con una mortalidad quirúrgica decreciente aunque aún relativamente elevada.

La revascularización percutánea (implante de STENT) se ha extendido en los últimos años hasta convertirse en la primera opción para tratar los problemas coronarios, gracias a la mejora de sus resultados y a la facilidad de su aplicación sin necesidad de “abrir” al paciente. Pero su mortalidad sigue siendo igual o superior a la cirugía y sus resultados a largo plazo claramente inferiores. Utilizar en colaboración ambas técnicas podría permitir el objetivo de rebajar aún más la mortalidad de la cirugía, minimizando la agresión quirúrgica y garantizando los resultados a largo plazo, mediante la realización de procedimientos híbridos cuando sea necesario. Nace así el proyecto MORTALIDAD 0 % en CIRUGIA CORONARIA.

¿Puede conseguirse este objetivo? La respuesta es, evidentemente, que no. Cualquier intervención quirúrgica, e incluso cualquier actividad humana lleva implícita un riesgo de problemas inesperados que ponga en riesgo la vida. Se trata, por tanto, de analizar las causas de la mortalidad en esta cirugía para tratar de evitarla en lo posible. Para ello hemos analizado exhaustivamente la causa de los fallecimientos de los últimos años para detectar causas teóricamente evitables para, aplicando los criterios encontrados, comprobar la posibilidad de evitar o reducir al mínimo la mortalidad en los pacientes intervenidos. Hemos analizado los resultados obtenidos en los últimos 12 meses tras la aplicación de estos nuevos criterios y hemos comprobado que la mortalidad se ha reducido en efecto hasta valores cercanos al objetivo del 0%.

Este trabajo ha sido comunicado en el X Congreso de la SACCV celebrado en Córdoba, y ha sido admitido para su exposición en el próximo Congreso de la Sociedad Española de Cardiología que se celebrará en Barcelona del 22 al 24 de octubre de 2009. Este es el resumen del trabajo original:

¿Es posible la Mortalidad 0% en Cirugía Coronaria?

Material y Método: Desde 2003-08 se han intervenido 850 pacientes coronarios. Analizamos las causas de mortalidad para obtener factoras predictivos en los años 2003-2007 (722 pacientes) que aplicamos a los intervenidos en 2008 (136 pacientes). Comparamos mortalidades medias, clasificando la indicación en Pacientes Programados y Urgentes (PPU) y Emergencias (E), analizando las causas de mortalidad y la tendencia de mortalidad global.

Resultados: Los factores de riesgo encontrados en 2003-2007 fue la Cirugía de Emergencia y la mala indicación de algunos de los puentes, por malos vasos, mala situación preoperatoria del paciente o ambas.

La mortalidad global encontrada fue del 2,57% en PPU (18 pac) y del 28,57% en E (4 pac) (3,08 % global). Aplicando criterios de selección de “puentes necesarios” en 2008, la mortalidad global fue del 0,75 % en PPU (1 pacientes) y del 66,6 % en E (2 pacientes) (2,2 % global). P<0,0000001.

Conclusiones: La selección de los puentes a realizar a los pacientes coronarios, anteponiendo la ausencia de mortalidad sobre la revascularización completa ha supuesto una mejora de los resultados estadísticamente significativa y cercana al objetivo de “mortalidad 0”. Los procedimientos híbridos PTA-Cirugía, permiten ya una selección en los puentes a realizar, beneficiando a muchos pacientes de la seguridad y longevidad que proporcionan los puentes arteriales, especialmente a mamaria a la DA, con mortalidades hasta ahora inalcanzadas.

La cirugía de emergencia, al aplicarse a pacientes en shock cardiogénico sin posibilidades percutaneas, no admiten margen de mejora ya que la mortalidad se asocia a su situación previa extremadamente grave de los pacientes, y deben por tanto sacarse de este programa.

Aunque el periodo de año es demasiado corto para que los datos sean definitivos, el objetivo de reducir la mortalidad en tantos pacientes se ha conseguido de forma tan contundente, que seguimos aplicando estos criterios a todos los pacientes intervenidos. Los resultados de los próximos años o la confirmación de los mismos por otros grupos de cirujanos, permitiría cambiar los criterios actuales de en los que se basa la cirugía coronaria (revascularización completa) por los que nuestro grupo aplica en la actualidad: mortalidad cercana 0%.

Sr. Doctor: Hace un año me cambiaron la válvula aórtica y me pusieron una válvula metalica, que me dijeron que tomaria sintrom por vida. Mejore mucho despues de operarme, y puedo hacer cosas que antes eran imposibles, como subir cuestas o llevar peso. Pero el sintrom es lo peor. Me dicen que no puedo tomar ensaladas de lechuga o parecidas, que yo tomaba antes cada dia, asi que engordo mas y mas a pesar de moverme mas. Ademas tengo mal la espalda, y tomaba voltaren y dormia bien, pero ahora con el sintrom no me lo permiten, solo gelocatil que no me hace nada y no duermo con los dolores. ¿puede darme alguna solucion?

Hola. Como usted sabe, el sintrom es un medicamento que hace que la sangre “tarde más” en coagularse, por lo que se llama anticoagulante. La sangre tiene la propiedad de “hacerse un coágulo” cuando se queda estancada dentro de las arterias o las venas, y sobre todo, cuando “descubre” que está fuera de la circulación. Esto nos salva la vida cada vez que temnemos una hemorragia. Pero cuando se encuentra con una válvula artificial mecánica, pone en marcha los mecanismos de la coagulación, y si no hacemos algo por retrasarlos, se forman coágulos que pueden ir al cerebro u  otros órganos, o que si se quedan en la válvula, terminan bloqueándola. Así que tenemos que dar Sintrom, (o  Warfarina o Cumarina  que son otros nombres del mismo medicamento), para evitar esos problemas.

El principal problema es que la dosis de sintrom varía de una persona a otra, y además cambia en función de cuanto se absorba en el tubo digestivo y de la presencia de muchas sustancias y medicamentos que alteran su eficacia, por lo que hay que hacerse controles periódicos para comprobar que tenemos el nivel adecuado (se mide por el INR). Lo fácil (y relativamente frecuente) es prohibir todo lo que altere el INR, pero habremos privado a los pacientes de alimentos saludables (ensaladas) o de medicamentos indispensables para evitar dolores (antinflamatorios). Esto no es necesario ni aconsejable: hay que adaptar la dosis de anticoagulante a CADA PACIENTE, dejándolo que haga la dieta que desee y tome los medicamentos que necesite. Una vez encontrada la dosis a las circunstancias de cada uno, estas tienden a estabilizarse.

El mejor método de control de sintrom es sin duda el que realizan los propios pacientes en su casa. Existen unos aparatos (similares a los del control de glucemia) con los que se puede saber en cualquier momento el nivel de INR y cambiar la dosis de anticoagulante tal como se hace con la insulina en función de la glucemia. Hay muchos trabajos que demuestran que los mejores controles se consiguen con este método, disminuyendo además las complicaciones hemorrágicas. El problema es que la sanidad pública no los paga (al menos en Andalucía) y tiene que comprarlos el paciente, así como “las tiras” para hacer los análisis. Hay no obstante programos piloto en algunos hospitales públicos para “enseñar” a los pacientes a manejar el aparato y donde además proporcionan las tiras gratis. Espero que esto se generalice en el futuro por el bien de todos.

Así que de momento, la mejor solución para su problema es comer de todo (con regularidad) y tomar diariamente los medicamentos que necesite, y adaptar la dosis de sintrom a sus circunstancias concretas, y si puede, comprar la máquina para controlarse usted misma en casa.

Un saludo.

Dr. Miguel Such

Hola. Tengo 46 años. Me han diagnosticado recientemente una insuficiencia aórtica severa y me han hablado de cambiarme la válvula. He leido todos los problemas que tienen las válvulas artificiales, tanto las metalicas como las de tejido, y me preocupa a mi edad tener que pasar por eso. Me han dicho que el corazón está ya demasiado grande y perdiendo fuerza, aunque aún es casi normal. ¿Qué me recomienda?

Hola. La insuficiencia aórtica en personas de su edad, está frecuentemente relacionado con problemas en la forma de la válvula, posiblemente desde el nacimiento, que hacen que esta no cierre perfectamente bien. La insuficiencia probablemente la tenga desde hace muchos años, porque el corazón normal de las personas jóvenes compensa bien y durante mucho tiempo este problema. Pero una válvula que no cierra supone una gran sobrecarga para el corazón en cada latido, y primero se dilata para permitir “almacenar” esa sangre de más y cuando ya no puede más empieza a “fracasar”, que es lo que me comenta de perder fuerza. Esta fase es la que debe llevar a corregir la insuficiencia de la válvula, ya que la “pérdida de fuerza” es progresiva y puede ser muy rápida.

Hasta ahora, no había otra alternativa para este problema que cambiar la válvula por otra artificial, ya fuera “mecánica” (no son metálicas, sino de carbono puro) o “biológica” (de tejido de cerdo o de ternera). Pero desde hace algunos años, hemos estado “arreglando” algunas de estas válvulas con insuficiencia, y los resultados han sido tan satisfactorios, que en estos momentos estamos reparando la inmensa mayoría de las válvulas. No todas pueden arreglarse, por supuesto, y algunas tiene unas características que las descartan de antemano para intentarlo siquiera.

Lo más importante, como casi siempre en esta especialidad, es la cardiología: cardiólogos con mucha experiencia deben diagnosticar con la mayor exactitud posible “donde” está la causa del problema (cual de los tres velos de la válvula está fallando y por qué), y la mejor forma de hacerlo es con el ecocardiograma. Cuando el diagnóstico está bien hecho, la reparación casi siempre es posible: hay muchas técnicas para hacerlo y se pueden combinar varias de ellas para conseguir el mejor resultado. Cuando las condiciones son adecuadas, la reparación se consigue en el 90% de los casos.

Evidentemente, no hay resultados a largo plazo, porque llevamos pocos años realizando estas técnicas y nos falta la perspectiva de los años transcurridos, pero hasta ahora, no hemos tenido que volver a operar a ningún paciente.

Así que, en mi opinión, debería buscar un equipo de cardiólogos y cirujanos que trabajen juntos en el diagnóstico y la cirugía reparadora de la aorta y conozca su opinión sobre las posibilidades de conservar su propia válvula funcionando de nuevo, antes que cambiarla por una artificial que como bien dice, nunca va a ser equivalente a la nuestra.

Cordial Saludo.
Me gustaria saber que significa o que quiere decir el diagnostico bloqueo bifascicular, sus causas, riesgos, es que tengo 27 años y estoy algo preocupado.

Hola. El corazón es un músculo formado por millones de fibras con capacidad de contraerse cada una por su cuenta. Hace falta un “director de orquesta” que haga que todas se contraigan a la vez para que el latido sea eficaz; y eso lo consigue mediante estímulos eléctricos rítmicos que se producen en un punto llamado nódulo sinusal que se trasmiten rápidamente a todo el corazón mediante unos “cables” que se llaman tejido de conducción. El corazón tiene 3 “cables” principales que es lo que se llaman RAMAS: una derecha y dos izquierdas. Cualquiera de las tres es suficiente para cumplir su misión, así que el latido no se resiente si una o dos de ellas están “bloqueadas”. De hecho, hay personas que nacen sin la rama derecha, sin que ello sea una enfermedad: una vez más, acudiendo al mismo ejemplo, es como medir 2 metros, que no es normal, pero no es una enfermedad. Si hay 2 ramas que no funcionan, se llama bloqueo bifascicular. Aún queda una rama que es suficiente. Pero no es normal tener 2 ramas cortadas, así que habría que estudiar el motivo mediante un buen chequeo cardiológico. Pero insisto en que con una sola de las 3 ramas, el corazón funciona con normalidad.

Gracias por la respuesta, me parece muy clara, me tranquiliza un poco aunque en estos dias me hare mas examenes como un ecocardiograma y una prueba de esfuerzo, señor experto, le tengo otra pregunta:
Hace unos 6 años aproximadamente se me practico un electrocardiograma y en este no se diagnostico el bloqueo bifascicular.
La pregunta es: por que en el electro practicado recientemente se me diagnostica esto y en el anterior no aparecia?
Gracias…

Hola de nuevo. La principal razón de que hace 6 años no apareciera el bloqueo es que entonces no lo tuviera. El bloqueo de una rama, puede ser, como dije, algo de nacimiento, pero rara vez lo es el bloqueo bifascicular. Además, habría que saber que ramas están bloqueadas y si el bloqueo es completo o incompleto. A veces un bloqueo de rama desaparece, porque los fascículos son como cables, y como le pasa a ellos, a veces antes de romperse del todo, hacen contacto intermitentemente, en ocasiones, durante muchísimo tiempo.
Lo importante es que el problema no tiene importancia en este momento y está haciendo lo que tiene que hacer para que nunca lo tenga,

Muchas Gracias por la informacion ya que me ayudo mucho pero, entre mas sabe alguien mas quiero preguntarle y espero no le moleste, me gustaria saber cual o cuales pueden ser las causas del bloqueo, de que estos “cables se rompan”.
Muchas Gracias de nuevo.

La mayoría de las veces se rompen por problemas degenerativos, que ocurren con la edad, y este no es el caso. En personas jóvenes, se asocia a otros defectos del corazón, como comunicaciones o crecimiento de cavidades cardiacas. Los infartos o falta de riego en el corazón son otra causa de bloqueos. Pero en la mayoría de los casos, la causa es desconocida, y esa puede ser la suya.

De antemano le agredezco su atencion y tiempo prestado, espero no haber sido molesto para usted tantas preguntas, finalmente quisiera saber si debo tener algun tipo de cuidado especial, que cosas debo evitar, o sin importar que este funcionando una sola rama “cable” en el corazon puedo seguir mi vida normal. o a que riesgos estoy mas propenso que una persona cuyo corazon tiene sus 3 cables funcionando correctamente.

Muchas Gracias.

No tiene que hacer nada especial: ünicamente revisarse por un cardiólogo (y mjor aún por un especialista en arritmias) periodicamente (tal vez una vez al año). Por lo demás, vida normal, deporte y todo lo que quiera. Solo tiene que evitar los medicamentos que pudieran aumentar el bloqueo, y es una cuestión de advertirlo a cualquier médico que vaya a darle una medicación nueva. A lo único que podría estar más propenso a a tener un bloqueo completo (las 3 ramas), ya que tiene 2 que no funcionan. Pero la 3ª podría no bloquearse nunca. Así que confie en su cardiólogo.

Buenas tardes, soy un hombre de 38 años, 1,72 de estatura y unos maravillosos 103 kilos, tengo el peso pero me falta la estatura, osea soy obeso, hace mas de dos años que jugando futbol me dio un mareo muy fuerte y me ahogaba mucho, nunca me habia pasado para esa epoca pesaba 82 kilos y hacia deporte muy continuo, el medico me envio un afinamiento de presion porque me encontro la presion en 140/90 o 150/100 me envio el internista enalapril diario de 20mg una en la mañana, me dijo que podia hacer deporte pero despues de dos meses otra vez el mareo tremendo, fui al medico y me envio una prueba de esfuerzo, electrocardiograma y un ecocardiograma, en el electro sali bien me dijo que normal pero que no indicaba nada, en la prueba de esfuerzo aguante 14.56 segundos con esa banda a todo taco y cuando me baje me senti no se si agotado o mal la verdad no se, pase unos minutos despues al ecocardiograma y el cardiologo me dijo que era completamente normal mi corazon que podia hacer deporte bien, quede muy tranquilo, pero me seguia ahogando con solo correr un poquito, me tomaron radiografia de torax y bien examenes de sangre y bien, pero llegaba a mi casa y sentia palpitaciones y siento todavia, despues de un año y medio de los examenes me dio susto hacer deporte, pare toda actividad, comi mucha comida chatarra y subi todo ese peso, no me atrevo a hacer ejercicio porque me ahogo rapido, me duele la cabeza, sudo mucho, es un calvariol la verdad, los medicos que me han visto me dicen que estoy bien que la prueba de hace dos años sirve que indica que estoy bien, es confuso todo, y mas cuando te dicen que es mental pero uno siente todo esto, doctor segun lo que le dije es de cardiologo lo mio o paso donde el psiquiatra directamente como me dijo un medico? se que mi obesidad me ayuda a estar mal pero antes no era asi! le agradeceria que a la distancia me diera su apreciacion por favor y mil disculpas por la molestia, me hace falta el ejercicio y me da miedo hacerlo!! mil gracias

!!Hola. Creo tener bastante claro que es lo que le pasa y se llama insuficiencia cardiaca diastólica. Esto era conocido desde hace tiempo, pero en los últimos años estamos tomando conciencia de su importancia real. Trataré de explicarle en que consiste:

La hipertensión sobre todo, pero tambien la obesidad, la edad, los trastornos coronarios y la estenosis aórtica, producen que el músculo cardiaco se desarrolle mucho, haciendose más fuerte para compensar los trastornos que he mencionado; pero también crece hacia adentro, haciendo que la cavidad donde tiene que entrar la sangre para ser bombeada se haga más pequeña, y por lo tanto se bombea menos sangre en cada latido. Así que tenemos la paradoja de tener un corazón cada vez más fuerte que bombea cada vez menos sangre. Así que mientras estamos en reposo estamos bien, pero al intentar hacer ejercicio, el corazón es incapaz de bombear la sangre que necesitan nuestros músculos, y se produce la insuficiencia cardiaca “diastólica” que es esa falta de aire y esos mareos. La mayoría de las pruebas cardiológicas saldrán normales (un buen especialista en ecocardiografía que conozca esta enfermedad la puede diagnosticar facilmente, pero no es el caso de todos los que hacen ecocardiogramas). Y las palpitaciones se producen porque la única forma de compensar la falta de espacio dentro del corazón es latir muy deprisa para mandar más sangre por minuto.

El tratamiento de este problema consiste en primer lugar en perder peso: sin eso no hay tratamiento posible. Y para perder peso solo hay una forma: gastar más calorías de las que se ingieren, así que si no hace mucho ejercicio, y su consumo equivaliera a lo que aporta un panecillo al día, tendría que comer menos de eso para perder peso. Todo lo demás es engañarnos a nosotros mismos buscando escusas. Lo segundo es tratar intensamente la hipertensión incluyendo un tipo de medicamentos que se llama Betabloqueantes. Pero hay que conseguir tener una tensión normal para que ese músculo “se atrofie” un poquito y deje espacio a la sangre en su interior.

Haga todo el ejercicio que pueda sin asfixiarse (andar deprisa o correr suave, pero manteniendo siempre la capacidad de hablar con un supuesto compañero de ejercicio). Sacrifiquese en la comida haciendo 5 comidas al día pero con pocas calorias (fruta y verdura sobre todo) y con un buen control médico, volverá a estar bien.